美國肝病學會肝硬化腹水治療指南(摘要) 在所有的腹水患者中，約有85%為肝硬化所致。腹水是肝硬化三大主要并發癥中最常見的一種。大約有50%的代償期肝硬化患者10年之內會發生腹水,而腹水的發生是肝臟疾病進程中一個重要的里程碑，因為有腹水者病死率明顯升高。通過腹腔穿刺對腹水液進行分析檢查是診斷腹水病因的**速、最有效的方法。 SAAG[血清腹水白蛋白梯度(g/dl)]=血清白蛋白(g/dl)-腹水白蛋白(g/dl)，是鑒別門脈高壓性腹水與非門脈高壓性腹水的最有效的化驗檢查，其準確率高達97%。SAAG大于或等于1.1g/dl，則為門脈高壓性腹水; 反之，為非門脈高壓性腹水。如果患者存在門脈高壓，同時還有其他導致腹水的原因，其SAAG仍大于或等于1.1g/dl。

　　對懷疑有腹水感染的患者，需行腹水培養、腹水革蘭染色等相關檢查。行腹水培養時應在患者床旁抽取腹水液，立即注入血培養瓶進行培養，這樣可以大大提高腹水培養的陽性率。 以下介紹美國肝病學會關于肝硬化腹水的治療指南的主要內容: 腹腔穿刺的指征: 駐馬店市第一人民醫院中醫科劉洪波

　　1. 有臨床明顯的新出現腹水的住院和門診患者應該接受腹腔穿刺術并留取腹水液。

　　2. 因為出血的可能性很小，所以不推薦在腹穿之前預防性應用新鮮冰凍血漿或血小板。

　　3. 初步的腹水實驗室檢查應包括腹水細胞計數和分類、腹水總蛋白和SAAG。

　　4. 如果懷疑腹水有感染，應在床旁用血培養瓶進行腹水培養。

　　5. 為證實所懷疑的可能疾病，可進行其他檢查。 肝硬化腹水的治療： 有效的治療依賴于針對腹水病因的治療。酒精引起的肝損傷是所有導致門脈高壓的肝疾病中最易逆轉的。對這類患者最重要的治療是戒酒。戒酒后幾個月就可以看到酒精性肝病的明顯改善，在有腹水的患者，腹水可以明顯消退或對藥物反應更敏感。非酒精性肝病不易逆轉。當有腹水出現時，這類患者較好列入等待肝移植的名單中，而不是僅依靠藥物治療。 對肝硬化腹水的治療主要包括限制鈉鹽攝入[不超過88 mmol/天 (2000 mg/天)]和口服利尿劑。肝硬化腹水的治療，除非出現嚴重的低納血癥，不必限制水的入量。在肝硬化患者中，慢性低鈉血癥很常見，但患者很少因此而死亡。而過快糾正低鈉血癥會導致出現更嚴重的并發癥，因此，只有當血鈉<120～125mmol/L時，才需要補充高張鈉。口服利尿劑一般選用螺內酯和呋噻米同時服用，初始劑量為口服螺內酯100mg和呋噻米40mg，每日早晨頓服。每3～5天可同時調整兩種利尿藥的劑量(保持螺內酯和呋噻米100mg：40mg的比例)，**劑量為螺內酯400mg/天，呋噻米160mg/天。單次大量放腹水，隨后給予限鈉和利尿劑治療是緩解張力性腹水的較好方法。單次放腹水5L是安全的，并不需要在放腹水后補充膠體液。如放腹水量大于5L，在放腹水后應輸注白蛋白(每放腹水1L，補白蛋白8g)。如患者對利尿劑敏感，應在一次放腹水后繼用利尿劑和限鈉。多次反復放腹水不作為一線治療。當病人出現嚴重低鉀血癥，可以暫時停用 呋噻米。對于大量腹水的病人不要求限制尿量，但在治療后期比較理想的利尿劑劑量是體重每天減少0.5公斤。

　　6. 如果考慮腹水患者的肝損害與酒精性損傷有關，應戒酒。

　　7. 肝硬化腹水患者的一線治療包括限鈉[不超過88 mmol/天 (2000 mg/天)]和利尿(口服螺內酯和呋噻米)。

　　8. 除非血鈉低于120～125 mmol/L，限水并不是**的。

　　9. 對腹水張力很大的患者，可先進行治療性腹腔穿刺術，隨后限鈉和口服利尿藥。

　　10. 對利尿劑敏感的患者應采用限鈉和口服利尿藥治療，而不是系列穿刺放腹水治療。

　　11. 有腹水的肝硬化患者可考慮行肝移植治療。 頑固性腹水(Refractory Ascites)的治療： 頑固性腹水的定義：對限制鈉的攝入和大劑量的利尿劑(螺內酯400 mg/天，呋噻米 160 mg/天)無效的腹水，或者治療性腹穿放腹水后很快復發。肝硬化病人應該慎用前列腺素拮抗劑(非甾體類止痛藥物)。環氧化酶-2拮抗劑對腎臟和胃腸道的毒性小于環氧化酶-1拮抗劑。 利尿治療失敗表現為：(1)盡管應用利尿劑但體重降低很少或無降低，同時尿鈉的排出低于78 mmol/天，或(2)利尿劑導致有臨床意義的并發癥，如腦病、血清肌酐大于2.0 mg/dl、血鈉低于120 mmol/L或血清鉀大于6.0 mmol/L。 頑固性腹水的治療包括：多次反復治療性腹穿放液、肝移植、經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)和腹腔靜脈分流術。頑固性腹水患者的死亡率很高，6個月的死亡率達50%，而1年的死亡率可達75%。治療頑固性腹水的最有效的方法是肝移植。TIPS對治療頑固性腹水有效。一項大樣本、多中心、隨機臨床試驗比較了TIPS與系列大量放腹水治療難治性腹水的療效，結果表明，TIPS控制腹水的療效比系列放腹水療效好，但對降低病死率沒有明顯的優勢，且在治療后似乎更易出現較為嚴重的肝性腦病。

　　12. 對頑固性腹水的患者可行系列性、治療性腹腔穿刺術。

　　13. 一次抽腹水如小于4～5L，在腹穿后可不必輸注白蛋白。如果大量放腹水，可每放1 L腹水輸注8～10g白蛋白。

　　14. 有難治性腹水的患者要盡快轉診進行肝移植治療。

　　15. 與已發表的隨機臨床試驗中的入選標準相符合的患者可考慮行TIPS治療。

　　16. 不能行穿刺、肝移植或TIPS的患者可考慮腹腔靜脈分流術。 肝腎綜合征(Hepatorenal Syndrome): 肝腎綜合征(HRS)是嚴重肝功能障礙引起的功能性腎衰竭，多見于慢性肝病肝功能衰竭及門脈高壓的患者，也可見于暴發性肝衰竭，可有腎功能受損、動脈系統及內源性血管活性系統異常，其發病機制主要是全身動脈擴張和腎臟血管收縮。肝腎綜合征預后很差，發病10周的患者生存率僅有不到10%。治療主要包括藥物治療(血管活性藥物如多巴胺)、血液透析和人工肝治療、TIPS和肝移植。肝腎綜合征的患者應及時行肝移植手術。 肝腎綜合征的分型為：(1)HRS I型：指的是肝硬化患者突發急性進展的腎功能衰竭，在2周內血清肌酐倍增達到2.5mg/dl以上，或肌酐清除率倍減達到20 ml/min以下;(2)HSR II型：進展較慢，達不到上述I型標準者。

　　17. 可應用白蛋白和血管活性藥物如奧曲肽和米多君(midodrine)聯合治療I型肝腎綜合征。

　　18. 有肝硬化、腹水和I型肝腎綜合征的患者應盡快轉診行肝移植治療。 自發性細菌性腹膜炎(Spontaneous Bacterial Peritonitis)： 自發性細菌性腹膜炎(SBP)的診斷： 腹水培養陽性并且腹水中嗜中性粒細胞計數升高(如> 250 /mm3),沒有腹內的、可手術治療的感染來源。 95%自發性細菌性腹膜炎由大腸桿菌(Escherichia coli), 克雷白肺炎桿菌(Klebsiella pneumoniae)以及肺炎球菌( pneumococci)等三種細菌引起，因此，經驗治療的抗生素譜要包括這三種常見的致病菌。經驗治療優選三代頭孢菌素，如頭孢噻肟，2g，每8小時，靜脈滴注。在使用抗生素的同時合并應用靜脈白蛋白輸注。

　　19. 有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺術檢查。有提示腹水感染的癥狀、體征和化驗室檢查異常(如：腹痛或肌緊張、發熱、肝性腦病、腎衰、酸中毒或外周白細胞增多)的患者應重復進行腹腔穿刺檢查(不管是否為住院患者)。

　　20. 腹水中性粒細胞(PMN)計數≥250/mm3(0.25×109/L)的患者應接受經驗性抗感染治療，如靜脈注射頭孢噻肟2g，每8小時。

　　21. 腹水PMN計數<250/mm3(0.25×109/L)，但有感染的癥狀或體征(如體溫大于100°F或腹痛、肌緊張)的患者，也要接受經驗性抗感染治療，如靜脈注射頭孢噻肟2 g，每8小時，同時等待培養的結果。

　　22. 如果肝硬化患者的腹水PMN計數≥250/mm3(0.25×109/L)，還要行腹水總蛋白、LDH、糖和革蘭染色檢查，以鑒別SBP和繼發腹膜感染。

　　23. 在沒有嘔吐、休克、2級及以上肝性腦病或血肌酐大于3 mg/dl的住院患者，口服左氧氟沙星(400 mg，每天2次)可替代靜脈注射三代頭孢，如頭孢噻肟。

　　24. 對腹水PMN計數≥250/mm3(0.25×109/L)，并有臨床癥狀提示為SBP的患者，可在診斷后6小時內應用白蛋白1.5 g/kg，并在第3天予白蛋白1.0 g/kg。 預防自發性細菌性腹膜炎： SBP的危險因素包括腹水蛋白濃度小于1.0g/dl、靜脈曲張出血及以前出現過SBP。對這類患者應預防應用抗生素。

　　25. 對有肝硬化和胃腸道出血的住院患者短期(7天)應用喹諾酮類，有助于預防感染;當患者有活動性出血的時候，可靜脈應用喹諾酮類抗感染治療。

　　26. 一次SBP發作后存活下來的患者應接受每天喹諾酮類的長期預防性治療，因為這是經大量數據證實的在非住院患者中有效的預防方法。

　　27. 在有肝硬化和腹水但沒有胃腸道出血的患者，當腹水總蛋白≤1g/dl或血清膽紅素>2.5 mg/dl的時候，不論是短期(只對住院患者)還是長期每天應用喹諾酮類都是合理的。