關節(jié)疼痛是很常見的臨床癥狀。不少人錯誤地將關節(jié)炎簡單地分為所謂“風濕性”和“類風濕性”兩大類，把許多骨關節(jié)炎、血清陰性脊柱關節(jié)病等誤診為所謂的“風濕性關節(jié)炎”;有些醫(yī)生，一見到類風濕因子陽性就診斷為“類風濕性關節(jié)炎”;一碰到尿酸升高就診斷為“痛風”;一遇見關節(jié)炎，就給予靜脈滴注大劑量青霉素及地塞米松，連續(xù)幾天至十幾天，結果關節(jié)腫痛消失了，即認為該關節(jié)炎對青霉素有效，診斷為“風濕性關節(jié)炎”。為減少誤診誤治，以下從癥狀學的特征，來討論關節(jié)炎的鑒別診斷。

　　1、晨僵現(xiàn)象與關節(jié)痛

　　晨僵為下半夜和(或)早晨起床時關節(jié)疼痛、僵硬或不適癥狀加重，起床活動后逐漸減輕。晨僵現(xiàn)象持續(xù)時間，短則十幾分鐘，長則大半天。

　　有明顯晨僵者，往往提示該關節(jié)疼痛是炎癥性的，多是與自身免疫相關的風濕病，即傳統(tǒng)概念中的結締組織病，如類風濕性關節(jié)炎、血清陰性型脊柱關節(jié)病(強直性脊柱炎等)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、風濕性多肌痛等。特殊類型的骨關節(jié)炎(手指出現(xiàn)Heberden結節(jié)和Bouchard結節(jié)者)和出現(xiàn)繼發(fā)性滑膜炎時可有晨僵，但晨僵時間短暫，一般不超過30分鐘。骨關節(jié)炎患者多無晨僵，非風濕病性疼痛(如外傷、神經性疼痛等)一般無晨僵。

　　有明顯晨僵現(xiàn)象和夜間疼痛者，往往提示疾病處在活動期，是使用免疫遏制劑和(或)小劑量激素的指征之一。也可在睡前口服長效非類固醇類抗炎藥。

　　2、關節(jié)腫脹

　　關節(jié)腫脹提示處于疾病活動期。按壓有波動感提示有關節(jié)腔積液。按壓手指關節(jié)有柔韌感提示滑膜增厚。關節(jié)腫脹可見于各種炎癥性關節(jié)病變，如類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎的下肢大關節(jié)、繼發(fā)滑膜炎的骨關節(jié)炎、痛風等。腫脹和壓痛部位在關節(jié)的邊緣或上下方，提示肌腱骨附著點炎癥，是血清陰性型脊柱關節(jié)病(如強直性脊柱炎、瑞特綜合征等)的特征。

　　3、疼痛與活動的關系

　　活動后癥狀減輕，提示自身免疫介導的炎癥性病變;活動后癥狀加重，則提示是退行性病變(如骨關節(jié)炎)或機械性因素(如椎間盤突出)導致的疼痛。關節(jié)疼痛休息不能緩解，長時間不活動反而更痛或僵硬，則提示免疫介導的風濕病，如類風濕關節(jié)炎、血清陰性型脊柱關節(jié)病;骨關節(jié)炎的疼痛則多發(fā)生在活動時，如行走、上下樓梯、爬坡等癥狀加重，休息后好轉。

　　4、關節(jié)腫痛持續(xù)的時間與“游走性關節(jié)炎”的關系

　　關節(jié)腫痛超過6周者，需要考慮侵蝕性風濕病，如類風濕關節(jié)炎、血清陰性型脊柱關節(jié)病，也需排除腫瘤和感染性關節(jié)炎。繼發(fā)滑膜炎的骨關節(jié)炎關節(jié)腫脹多持續(xù)1～3周，少數(shù)嚴重者也可超過6周。紅斑狼瘡的關節(jié)痛可以是固定的，也可以是游走性的。風濕熱的多關節(jié)炎呈游走性。**血清陰性型脊柱關節(jié)病的外周關節(jié)腫痛常常是不對稱的和變換部位的，可以是“今年左踝關節(jié)腫痛，明年右膝關節(jié)腫痛，再過幾個月又左膝關節(jié)腫痛”等等，每個部位的疼痛持續(xù)時間為數(shù)周～數(shù)月，而局部X線照片往往陰性。許多非風濕病?？漆t(yī)生將此誤認為是“游走性”和“非侵蝕性”的關節(jié)炎，而誤診為風濕熱的多關節(jié)炎。

　　5、年齡與性別

　　青少年男女注意風濕熱，青少年男性多注意強直性脊柱炎，青壯年女性多注意系統(tǒng)性紅斑狼瘡，青壯年男性多注意瑞特綜合征，中老年男性痛風常見，中老年女性骨關節(jié)炎常見。生育年齡女性起病極少考慮痛風。中年女性主訴全身疼痛，需考慮到纖維織炎。

　　6、病變部位

　　6.1中軸骨關節(jié)：累及脊柱的風濕病主要是血清陰性型脊柱關節(jié)病(強直性脊柱炎等)、骨關節(jié)炎等。

　　(1)強直性脊柱炎：骶髂關節(jié)損害是強直性脊柱炎的早期表現(xiàn)，是確診和鑒別診斷的關鍵。但由于骶髂關節(jié)在平時是不活動性關節(jié)，多數(shù)骶髂關節(jié)炎僅表現(xiàn)為輕度酸脹或脹痛，較少成為病人主訴。多數(shù)強直性脊柱炎患者就診時的主訴是腰痛、頸痛、肩痛、髖痛、下肢大關節(jié)痛或跟痛，臨床醫(yī)生只注意檢查主訴的疼痛部位，而忽略了骶髂關節(jié)。結果病人花了不少錢，照了許多片(包括X線平片、CT、MRI等)，卻不能確診。這是強直性脊柱炎常常被誤診和漏診的主要原因之一。

　　(2)脊柱骨關節(jié)炎：放射學常顯示骨質增生或椎間盤變性，除局部癥狀外，常刺激神經引起坐骨神經痛、肩或手部放射性疼痛、頭痛等。外傷等也常引起脊柱病變，如椎間盤脫出、壓縮性骨折等。少見的脊柱疼痛病因包括脊椎結核、腫瘤等，病人一般有原發(fā)病的相應表現(xiàn)和反射學改變。

　　6.2上肢關節(jié)：

　　(1)手部關節(jié)：類風濕性關節(jié)炎：常累及腕關節(jié)和近端指間關節(jié)，早期一般不累及遠端指間關節(jié)，為了方便年輕醫(yī)師掌握類風濕關節(jié)炎的臨床特征，我們在教學中常將這三組關節(jié)稱為類風濕關節(jié)炎的“靶關節(jié)”，因為90%以上的類風濕關節(jié)炎或遲或早會累及這三組關節(jié)的至少一組。骨關節(jié)炎：手指的骨關節(jié)炎則主要累及遠端指間關節(jié)(Heberden結節(jié))、近端指間關節(jié)(Bouchard結節(jié))或第一腕掌關節(jié)，極少累及掌指關節(jié)和整個腕關節(jié)。受累的指間關節(jié)在關節(jié)背面兩側出現(xiàn)結節(jié)樣改變。銀屑病關節(jié)炎：也常累及遠端指間關節(jié)，但多伴有甲周皮膚或指甲損害，全身皮膚也或多或少可找到典型的銀屑病皮膚改變。另外，系統(tǒng)性硬化癥、瑞特綜合征、痛風、肺性骨關節(jié)病等也常累及手部骨關節(jié)。

　　(2)肘關節(jié)：單獨一個肘關節(jié)疼痛，多考慮網球肘，在其肱骨外上髁有一明確定位的壓痛點。各種風濕病都可累及肘關節(jié)，但很少單獨累及肘關節(jié)。

　　(3)肩關節(jié)：單獨一個肩關節(jié)疼痛，多考慮肩周炎。其它各種風濕病都可累及肩關節(jié)，但很少單獨累及一個肩關節(jié)。青少年雙肩關節(jié)疼痛，多注意強直性脊柱炎;老年雙肩關節(jié)疼痛，要注意風濕性多肌痛。

　　6.3下肢關節(jié)：青少年男性下肢大關節(jié)不明原因腫痛，而局部X線檢查陰性者，應注意強直性脊柱炎，建議檢查骶髂關節(jié)。

　　(1)髖關節(jié)：最常引起髖關節(jié)病變的是強直性脊柱炎，青少年男性以髖關節(jié)疼痛為主訴者，首先要注意強直性脊柱炎，并注意尋找其他的支持點，如查HLA-B27、其他關節(jié)或脊柱癥狀、晨僵現(xiàn)象等等。對于單個髖關節(jié)病變者，更要注意髖關節(jié)結核，髖關節(jié)是繼胸椎之后骨關節(jié)結核的好發(fā)部位。臨床上不時會遇到一些單個髖關節(jié)病變者，很難鑒別診斷，是結核性還是免疫性。關節(jié)鏡檢查雖然很有幫助，但也常見一些病例做完關節(jié)鏡檢查后，關節(jié)鏡操作者和病理科均無法明確判斷是否結核。此時，還有2個方面可以參考，一是髖關節(jié)MRI檢查，如果周圍軟組織明顯腫脹者，支持結核;二是密切隨訪，1～3個月內有明顯的放射學損害進展者為結核。激素治療等原因可引起股骨頭缺血性壞死?；颊叨嘀髟V髖關節(jié)不適，而疼痛多不嚴重。

　　(2)膝關節(jié)：幾乎所有的關節(jié)疾病都可累及膝關節(jié)，臨床上應根據(jù)所伴隨的各種特征加以鑒別。老年膝關節(jié)疼痛，最常見于骨關節(jié)炎;青少年膝關節(jié)疼痛，需注意強直性脊柱炎。(3)踝關節(jié)和足跟：各種風濕病都可累及踝關節(jié)。而足跟的骨刺樣疼痛在老年考慮骨質增生，在青壯年考慮血清陰性脊柱關節(jié)病。

　　(4)跖趾關節(jié)：第一跖趾關節(jié)紅腫熱痛應考慮痛風?，F(xiàn)代女性的第一跖趾關節(jié)疼痛考慮骨關節(jié)炎。類風濕關節(jié)炎、瑞特綜合征、銀屑病關節(jié)炎等也常引起足趾小關節(jié)損害。

　　6.4全身性疼痛：全身關節(jié)肌腱疼痛，而一般體檢和實驗室檢查陰性，應考慮纖維織炎，多見于女性，有特異性的壓痛點，常伴有睡眠欠安、主訴甚多等癥狀;全身骨骼疼痛者注意多發(fā)性骨髓瘤或轉移癌;骨關節(jié)炎和類風濕關節(jié)炎等風濕病也常出現(xiàn)全身多關節(jié)腫痛。