一、便秘的概念

　　便秘是多種疾病的一個(gè)癥狀，表現(xiàn)為大便量太少、太硬、排出太困難，或合并一些特殊癥狀：如長時(shí)間用力排便、直腸脹感、排便不盡感、甚至需用手法幫助排便。在不使用瀉劑的情況下，7 天內(nèi)自發(fā)性排空糞便不超過2 次或長期無便意。

　　二、便秘的病因

　　1.一般病因：(1)不合理的飲食、飲水習(xí)慣，膳食纖維攝入不足是常見原因;(2)不良排便習(xí)慣;(3)長期遏制便意;(4)不合理使用瀉劑;(5)環(huán)境或排便體位改變;(6)妊娠;(7)老年、營養(yǎng)障礙。

　　2.結(jié)直腸和盆底器質(zhì)性病變及功能性障礙：(1)結(jié)腸機(jī)械性梗阻：良、惡性腫瘤;(2)直腸或肛管出口梗阻：肛裂、肛管獲直腸狹窄、內(nèi)括約肌失弛緩、直腸前突、直腸內(nèi)脫垂、盆底痙攣綜合征、恥骨直腸肌肥厚、骶直分離、盆底疝等;(3)結(jié)直腸神經(jīng)病變及肌肉異常：假性腸梗阻、先天性巨結(jié)腸、特發(fā)性巨結(jié)腸、巨直腸、慢通過型即傳輸性結(jié)腸運(yùn)動(dòng)緩慢、腸易激綜合征(便秘型)等。

　　3.結(jié)直腸外神經(jīng)異常：(1)中樞性：各種腦部疾患、腫物壓迫、脊髓病變、多發(fā)性硬化等;(2)神經(jīng)支配異常。

　　4.精神或心理障礙：(1)精神病;(2)抑郁癥;(3)神經(jīng)性厭食。

　　5.醫(yī)源性：(1)藥物：如可待因、嗎啡、抗抑郁劑、抗膽堿能制劑、鐵劑、鈣離子通道拮抗劑等;(2)制動(dòng)。

　　6.內(nèi)分泌異常及代謝性疾病：如甲狀腺功能低下、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、低血鉀癥、糖尿病、垂體功能低下、嗜鉻細(xì)胞瘤、鉛中毒等。

　　7.結(jié)締組織性疾病：如硬皮病等。

　　三、便秘的檢查方法及評(píng)估

　　針對(duì)有關(guān)便秘的特殊檢查，應(yīng)在詳細(xì)詢問病史并進(jìn)行各種常規(guī)檢查如肛門直腸指診、鋇灌腸及結(jié)腸鏡檢查除外器質(zhì)性病變后選用。

　　1. 詢問病史：詳細(xì)詢問有關(guān)便秘的癥狀及病程、飲食習(xí)慣、胃腸道癥狀、伴隨癥狀和疾病以及用藥情況;便秘癥狀特點(diǎn)(便次、便意、是否困難或不暢、便后有無便不盡、下墜感及糞便性狀);評(píng)估精神、心理狀態(tài);注意有無腫瘤預(yù)警癥狀，如便血、貧血、消瘦、發(fā)熱、黑便、腹痛等。

　　2.一般檢查：肛門直腸指檢能了解直腸內(nèi)有無糞便滯留及性狀，肛管、直腸狹窄和直腸占位等，并可了解肛管括約肌、恥骨直腸肌的功能狀況及有無直腸前突、直腸內(nèi)脫垂等;血常規(guī)、糞便常規(guī)、糞便隱血試驗(yàn)是排除結(jié)直腸、肛門器質(zhì)性病變的重要而又簡易的檢查;必要時(shí)進(jìn)行有關(guān)生化、激素水平和代謝方面的檢查;對(duì)可疑肛門、結(jié)直腸病變者，應(yīng)行肛門鏡、結(jié)腸鏡檢查或鋇劑灌腸。

　　3.特殊檢查：對(duì)長期慢性便秘患者，可以酌情選擇以下檢查。

　　胃腸傳輸試驗(yàn)，目前仍為常用的方法;排糞造影; 肛管直腸測壓;盆底、盆腔肌電圖檢查;結(jié)腸壓力監(jiān)測;肛門超聲內(nèi)鏡檢查;盆底動(dòng)態(tài)磁共振成像。

　　四、便秘的診斷

　　對(duì)便秘的診斷應(yīng)包括：便秘病因和(或)誘因、程度及便秘類型。應(yīng)了解導(dǎo)致便秘有關(guān)的累及范圍，有無局部結(jié)構(gòu)異常及與便秘的因果關(guān)系，對(duì)制定治療和預(yù)測療效至關(guān)重要。

　　1.便秘的程度：⑴輕度：癥狀較輕，不影響生活，經(jīng)一般處理能好轉(zhuǎn)，無需用藥或少用藥;⑵重度：便秘癥狀持續(xù)，患者異常痛苦，嚴(yán)重影響生活，不能停藥或治療無效;中度：則介于兩者之間。所謂的難治性便秘常是重度便秘，可見于出口梗阻型便秘、結(jié)腸無力以及重度便秘型腸易激綜合征(IBS)等。

　　2.便秘的類型：根據(jù)便秘的臨床癥狀，可分為結(jié)腸慢傳輸型和出口梗阻型2個(gè)基本類型，同時(shí)存在為混合型。

　　分型依據(jù)的癥狀：⑴排便困難、費(fèi)力;⑵排出糞便干燥;⑶便不盡感;⑷肛門直腸阻塞感;⑸手法輔助排便;⑹每周少于3次;⑺無便意。

　　腸易激綜合征的便秘型是一類和腹痛或腹脹有關(guān)的便秘，同時(shí)，也可能有以上各類型的特點(diǎn)。

　　五、便秘的治療

　　治療原則：在排除了器質(zhì)性便秘后，根據(jù)便秘輕、中、重程度，找出便秘的病因及類型，采用個(gè)體化的綜合治療，恢復(fù)正常排便。

　　(-)非手術(shù)治療

　　⒈改善生活方式，加強(qiáng)排便生理教育，使患者確信2-3天不排便是無害的。增加米、麥糠等谷類，菠菜、地瓜等蔬菜，香蕉、蘋果等水果以及海草類膳食纖維的攝取。每早空腹食用酸奶以及早晚的腹部按摩，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣;調(diào)整心理狀態(tài)，有助于建立正常排便反射。

　　⒉盡可能避免藥物因素，減少諸類藥物可能引起的便秘。治療原發(fā)病和伴隨病有利于治療便秘。

　　⒊對(duì)出口梗阻型便秘，應(yīng)針對(duì)不同的類型具體決定治療方案。對(duì)于以直腸內(nèi)脫垂等為代表的松弛型便秘，提倡采用胸膝位提肛鍛煉，必要時(shí)應(yīng)用硬化劑注射。對(duì)于以恥骨直腸肌綜合征為代表的痙攣型便秘，可優(yōu)選生物反饋治療，使排便時(shí)腹肌、盆底肌群活動(dòng)協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，輔助以熱水坐浴，擴(kuò)肛治療。對(duì)結(jié)腸慢傳輸型便秘，腹部按摩非常有效，方法如下：①平躺，以肚臍為中心，用雙手從兩側(cè)抱住腹部。②姿勢不變，手指施加力量揉捏腹部，反復(fù)做三至五分鐘。③腳稍微張開站起來，用手指在肚臍左右和下面，以直徑約十厘米的圓周為范圍，繞圈式地按摩。接著，揉捏下腹部的左右。④最后用手掌，以直徑二十厘米的圓周為范圍，緩慢地按摩整個(gè)下腹部，約進(jìn)行一二分鐘。

　　⒋選用適當(dāng)?shù)耐ū闼幬铮瑧?yīng)選用不良反應(yīng)及藥物依賴產(chǎn)生少的藥物為原則。合理選用容積性瀉劑、潤滑性瀉劑和刺激性瀉劑;應(yīng)避免濫用瀉劑。

　　⒌心理療法：由于大腸運(yùn)動(dòng)是由自律神經(jīng)來控制，中、重度便秘患者常有焦慮甚至抑郁等，應(yīng)予認(rèn)知治療，使患者消除緊張情緒。

　　(二)外科治療

　　經(jīng)過一段時(shí)間規(guī)范的非手術(shù)治療后收效不大，經(jīng)特殊檢查顯示有明顯異常，可考慮手術(shù)治療。應(yīng)慎重掌握手術(shù)適應(yīng)證，針對(duì)病變選擇相應(yīng)的術(shù)式，有多種病變同時(shí)存在時(shí)應(yīng)手術(shù)解決引起便秘的主要病變，但也同時(shí)解決次要的或續(xù)發(fā)的病變。術(shù)前需要進(jìn)行預(yù)測療效，應(yīng)注意有無嚴(yán)重心理障礙，有無結(jié)腸以外的消化道異常。