周圍血管擴(kuò)張引起的全身動脈壓下降可解釋頸動脈竇暈厥(常伴有心率緩慢),體位性低血壓(包括老年壓力感受器介導(dǎo)的心臟加速作用減弱及血管收縮功能退化)和交感神經(jīng)切除術(shù)后暈厥,或各種以血管收縮代償功能衰竭為特征的周圍神經(jīng)病變引起的暈厥.而且,這也可能是單純性暈厥(血管遏制型暈厥)的起因.血管舒張的目的是為了受驚嚇后的逃避作好準(zhǔn)備.當(dāng)血管擴(kuò)張后接著發(fā)生的是心率減慢而不是受驚嚇以后預(yù)期應(yīng)發(fā)生的心動過速時,因心排血量的不足而引起暈厥。

　　暈厥前的焦慮狀態(tài)可伴有過度換氣;低碳酸血癥可引起腦血管收縮,進(jìn)一步降低腦血流量(見下文過度換氣性暈厥以及呼吸困難).

　　在有食管疾病的吞咽性暈厥通常是由于血管迷走反射機(jī)制所導(dǎo)致的心動過緩和血管擴(kuò)張而產(chǎn)生的.體位性暈厥也可由于血容量減少所致(常由于利尿劑或擴(kuò)血管藥物,或失血時,尤其在老年人);事實上,病人從血容量不足或血管迷走性暈厥完全恢復(fù),只要改變至水平體位即可.

　　過度換氣性暈厥主要歸因于呼吸性堿中毒;低碳酸血癥誘發(fā)的血管收縮使腦血流減少.另一種良性暈厥是舉重者暈厥.在舉重前過度換氣引起的低碳酸血癥,腦血管收縮,周圍血管擴(kuò)張,舉重的Valsalva動作使靜脈回流和心排血量減少,下蹲又進(jìn)一步阻止靜脈回流,從而引起全身血管擴(kuò)張和血壓下降.

　　很少情況下,暈厥也可由于椎底系統(tǒng)一過性腦缺血發(fā)作所致,但典型者常伴有一過性的感覺或運動障礙.暈厥發(fā)生在Takayasu動脈炎時常伴有偏頭痛;暈厥還可發(fā)生在鎖骨下動脈(包括后腦循環(huán))"偷竊"綜合征患者上肢活動時.極少,暈厥也可發(fā)生于急性主動脈夾層病人.

　　常見的其他非心血管性暈厥的原因可以是神經(jīng)性的或代謝性的.暈厥也可發(fā)生于癲癇發(fā)作過程中或發(fā)作后狀態(tài).不同原因所致的周圍神經(jīng)病變均可引起直立性低血壓.低血糖也可改變腦代謝變化而引起暈厥(見上文).過度換氣所致的代謝性改變以上已討論過.發(fā)生藥物過敏反應(yīng)時所引起的低血壓也可導(dǎo)致暈厥.

　　癥狀和體征

　　暈厥病人沒有反應(yīng)和失去正常姿態(tài).在病人直立時,可以從虛弱,頭昏或頭暈等表明即將發(fā)生意識喪失并進(jìn)展到暈厥.根據(jù)定義,暈厥病人應(yīng)可以立即恢復(fù).

　　心源性暈厥的典型表現(xiàn)是突然開始和自發(fā)性的突然結(jié)束.其最常見的原因是心律失常.Stokes-Adams暈厥特征是發(fā)作前無先兆,甚至坐著的病人也可發(fā)作;其他心律失常所致的暈厥常常在發(fā)生時及發(fā)生后伴有心悸(見上文勞力性暈厥).

　　血管迷走神經(jīng)性(血管遏制型)暈厥的特征是受令人不悅的生理或情感因素的刺激而突然發(fā)生(如疼痛,驚嚇,目擊血液),通常發(fā)生在直立位,并在發(fā)生前有迷走神經(jīng)張力增高的癥狀---惡心,虛弱,打呵欠,憂郁,視物模糊和出汗.直立性暈厥(見上文直立性低血壓),由于存在有低血容量及靜脈池的原因,最常發(fā)生于老年病人長期臥床以后轉(zhuǎn)為直立位時,該類病人常伴有嚴(yán)重的靜脈曲張,還可發(fā)生在應(yīng)用某些藥物時.靜脈池的存在可引起心臟充盈不足,即使在無體位變化時,甚至在健康人站立了很長時間而未活動時也可引起暈厥(如pa-rade-square昏厥).

　　癲癇發(fā)作而引起的暈厥也是突然發(fā)生的,并伴有肌肉痙攣或抽搐,大小便失禁和咬舌(也可引起外傷),其后可有精神混亂.暈厥還可發(fā)生在癲癇發(fā)作后狀態(tài).

　　由于肺動脈栓塞引起的暈厥常伴有大塊肺血管梗阻,并常伴有呼吸困難,呼吸急促,胸部不適,發(fā)紺及低血壓.

　　逐漸發(fā)作的暈厥并緩慢清醒(有先兆癥狀)提示為代謝性變化,如低血糖或過度換氣所致的低碳酸血癥,其后常有感覺異常和胸部不適.

　　診斷

　　根據(jù)病史及體格檢查,特別要注意心血管及神經(jīng)系統(tǒng)異常,對明確診斷步驟有特殊的意義.鑒別暈厥是否由于心血管原因和非心血管原因或不明原因引起是重要的.前者可有明顯的死亡率危險性的增加,尤其是猝死的增加,因此,需明確診斷.目前還無法肯定究竟是暈厥還是原發(fā)性疾病導(dǎo)致死亡率增加.

　　病史可以提供發(fā)作時的最初年齡,與體位或活動的關(guān)系,伴隨疾病,先兆癥狀,促發(fā)或緩解的特點.然而,暈厥常毫無證據(jù),其關(guān)鍵特征很難確定.了解伴隨的藥物治療尤為重要(尤其是抗高血壓藥,利尿藥,血管擴(kuò)張藥或抗心律失常藥物所伴有的致心律失常作用及房室傳導(dǎo)阻滯作用).

　　在體格檢查方面,病人常常被描述為面色蒼白,不活動,多汗,肢端較冷,脈搏微弱或消失,低血壓和呼吸淺而快.應(yīng)測量心率與血壓,改變體位也很有價值.頸動脈雜音或頸動脈搏動減弱提示為腦血管原因.主動脈瓣狹窄的雜音較粗糙,峰值延遲,可傳導(dǎo)至頸動脈,肥厚型梗阻性心肌病病人在做Valsalva動作時收縮期雜音增強(qiáng),而下蹲時消失,提示流出道有梗阻.同時伴有的心律失常也可引起暈厥.二尖瓣脫垂的喀喇音和雜音(在收縮早期可以聽到,站立時更為明顯)提示了心律失常的病因.另外,還要考慮出血及其他引起低血容量的情況,或局灶性神經(jīng)病變.

　　模擬臨床表現(xiàn)可由于病人過度換氣或按壓頸動脈竇而再現(xiàn),能夠誘發(fā)出頸動脈竇的過敏證據(jù)(按壓時應(yīng)持續(xù)進(jìn)行心電圖監(jiān)護(hù),而且不可兩側(cè)同時按壓).

　　暈厥前后有咳嗽的病人其病因為肺部疾病,排尿性暈厥病人常伴有前列腺增生.

　　在癔病性暈厥,一般無心率及血壓的改變,亦無蒼白與出汗的表現(xiàn).

　　實驗室檢查

　　12導(dǎo)聯(lián)心電圖可表明心律失常,傳導(dǎo)異常,心室肥厚,預(yù)激綜合征,QT延長,起搏器失靈,或心肌缺血及心肌梗死.如果無臨床證據(jù),至少應(yīng)作24小時動態(tài)心電圖測定.任何能捕捉到的心律失常都可能是神志改變的原因,但多數(shù)病人在監(jiān)測中未出現(xiàn)反復(fù)暈厥.如果暈厥前有先兆癥狀,則記錄儀的回放很有價值.

　　平均信號心電圖可幫助發(fā)現(xiàn)室性心律失常.如果無傷性方法無法診斷懷疑反復(fù)發(fā)作的心律失常性暈厥,則可考慮采用有創(chuàng)性電生理檢查.除非是用于無法解釋的反復(fù)發(fā)作的暈厥,電生理試驗的作用存在著爭議;其反對意見認(rèn)為大多數(shù)暈厥是能夠恢復(fù)的,而且屬于低危險性亞組疾病.運動試驗的價值較小,除非患者是在生理活動下突然發(fā)生的暈厥.傾斜試驗可幫助診斷血管遏制性暈厥或其他反射誘發(fā)的暈厥.超聲心動圖也可明確可疑的心臟病或人工心臟瓣膜功能異常.影像增強(qiáng)的熒光透視檢查對后者也有一定價值.如果經(jīng)胸壁超聲無法明確人工心臟瓣膜功能異常,則經(jīng)食管超聲心動圖可以幫助診斷.超聲心動圖也能診斷心包滲出并可提示心包填塞.

　　常規(guī)實驗室檢查的價值不大,如要增加檢查**要有大致方向.空腹血糖測定可證實低血糖.血細(xì)胞比容可判定貧血,低鉀血癥,低鎂血癥可以識別為心律失常的致病因素.少數(shù)暈厥病人伴有血清肌鈣蛋白或磷酸肌酸激酶升高,要考慮為急性心肌梗死.如果有氧分壓降低,心電圖有急性肺源性心臟病伴肺栓塞的證據(jù),則肺灌注及通氣掃描的監(jiān)測是一種極好的篩選技術(shù).如果懷疑是癲癇發(fā)作,則應(yīng)做腦電圖.在診斷尚未明確時,如懷疑顱內(nèi)病變或局灶性神經(jīng)病變,作為鑒別診斷時則要做頭顱和腦CT及磁共振.

　　對那些因暈厥而引起外傷的病人來講,重點應(yīng)放在尋找暈厥原因上.

　　預(yù)后和治療

　　在無心血管疾病的年輕病人,原因不明的暈厥預(yù)后較好,不必過多考慮其預(yù)后.相反,在老年人,暈厥病人可能合并有心血管代償機(jī)制的減退.如果水平位可以終止暈厥發(fā)作,則不需要作進(jìn)一步的緊急處理,除非患者原有基礎(chǔ)疾病需要治療.給患者抬高下肢可加快重建腦灌注.如果讓患者快速改為坐位,則暈厥又可能再發(fā)生,而如果病人被支撐直立或處于直立位置,有時可加重病情.

　　緩慢性心律失常需要安裝起搏器,快速性心律失常需要特殊藥物治療.如果是室性心律失常,則需要置入除顫器.頸動脈竇過敏病人需安裝起搏器以改善緩慢性心律失常,也可進(jìn)行頸動脈竇照射以改善血管減壓成分.對血容量不足,低血糖,貧血,電解質(zhì)紊亂或藥物中毒可按常規(guī)處理.老年人不是做主動脈瓣手術(shù)的禁忌證,這是老年人中最常見的瓣膜手術(shù).有肥厚型梗阻性心肌病的病人需要用β阻滯劑,維拉帕米等藥物,或進(jìn)行中膈肌切除術(shù),伴有心律失常者可用胺碘酮治療.

　　第201節(jié)　動脈硬化

　　概述

　　動脈壁變厚并失去彈性的幾種疾病的統(tǒng)稱.

　　血管病是美國和大多數(shù)國家首要的發(fā)病和死亡原因,影響腦,心,腎,其他重要器官和四肢.年美國約有100萬人死于血管病(為死于癌癥的2倍,事故的10倍).雖然年至年間冠狀動脈疾病(CAD)的預(yù)防和治療已導(dǎo)致年齡校正后的死亡率下降了28.6%,CAD和缺血性腦卒中仍是工業(yè)化國家的**殺手,其他國家也越來越多.

　　25~34歲男性白種人CAD死亡率約為1/1萬,55~64歲接近1%,這種年齡關(guān)系可能是由于損害的發(fā)展需要時間或者說明了暴露于危險因素的持續(xù)時間.35~44歲的男性白種人CAD死亡率是同年齡組女性白種人的6.1倍.非白種人的性別差異不明顯,原因不明.

　　動脈粥樣硬化是最常見和嚴(yán)重的血管病,非動脈粥樣硬化形式包括小動脈硬化和M?nckeberg動脈硬化.

　　動脈粥樣硬化

　　一種以中等和大動脈斑片狀內(nèi)膜下增厚(動脈粥樣化)為特征的動脈硬化,可以減少或阻斷血流.

　　一般絕經(jīng)后婦女動脈粥樣硬化的臨床表現(xiàn)增多并開始接近同年齡組的男性.

　　病理學(xué)和發(fā)病機(jī)制

　　動脈粥樣斑塊含有積聚的細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì),平滑肌細(xì)胞,結(jié)締組織和葡糖胺糖.最早可見的動脈粥樣損害是脂紋(含有脂肪泡沫細(xì)胞,該細(xì)胞為巨噬細(xì)胞,是從循環(huán)中移至內(nèi)膜的內(nèi)皮下層的單核細(xì)胞),以后衍變成纖維斑塊(由被結(jié)締組織包圍的內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞和細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)組成).

　　動脈粥樣變的血管收縮期的擴(kuò)張性減弱并且波的傳播異常加快.高血壓病人硬化的動脈彈性也減弱,如發(fā)生動脈粥樣硬化則彈性進(jìn)一步下降.

　　解釋動脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制主要有兩種假說：脂質(zhì)假說和慢性內(nèi)皮損傷假說,二者可能相互關(guān)聯(lián).

　　脂質(zhì)假說假定血漿LDL水平升高引起LDL滲入動脈壁,導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞和巨噬細(xì)胞(泡沫細(xì)胞)內(nèi)脂質(zhì)積聚.在生長因子的作用下LDL也促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增生并遷移至內(nèi)膜下和內(nèi)膜區(qū),在此環(huán)境下LDL被修飾和氧化,從而其致粥樣硬化作用變得更強(qiáng).密度小的LDL膽固醇顆粒更易于被修飾和氧化,修飾和氧化后的LDL對單核細(xì)胞具有趨化性,促使它們移入內(nèi)膜,早期出現(xiàn)在脂紋中以及轉(zhuǎn)化并作為巨噬細(xì)胞滯流在內(nèi)膜下間隙,巨噬細(xì)胞表面的清道夫受體有利于氧化的LDL進(jìn)入這些細(xì)胞,使其轉(zhuǎn)變成富含脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞和泡沫細(xì)胞.氧化的LDL對內(nèi)皮細(xì)胞還具有細(xì)胞毒作用,可以引起高度損害區(qū)域的內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙或喪失.

　　在用富含膽固醇飲食喂養(yǎng)的猴中已建立了動脈粥樣硬化的模型.引起高膽固醇血癥的1~2周內(nèi),單核細(xì)胞通過特異受體的誘導(dǎo)吸附到動脈內(nèi)皮的表面,移入內(nèi)皮下并蓄積脂質(zhì)(因此,稱為泡沫細(xì)胞).增殖的平滑肌細(xì)胞也蓄積脂質(zhì).隨著脂紋和纖維斑塊擴(kuò)大并凸入管腔,內(nèi)皮退縮或撕裂部位的內(nèi)皮下組織暴露于血液,血小板聚集,附壁血栓形成.聚集的血小板釋放的生長因子促進(jìn)了內(nèi)膜平滑肌的增殖.血栓機(jī)化與摻入粥樣斑塊交替進(jìn)行導(dǎo)致了斑塊的生長.

　　慢性內(nèi)皮損傷假說假定各種機(jī)制引起的內(nèi)皮損傷造成內(nèi)皮的喪失,血小板粘附到內(nèi)皮下組織,血小板聚集,單核細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞趨化,以及血小板源,單核細(xì)胞源生長因子釋放,后者引起平滑肌細(xì)胞自中層移至內(nèi)膜,并在那里增殖,合成結(jié)締組織及蛋白多糖,形成纖維斑塊.其他細(xì)胞(如巨噬細(xì)胞,內(nèi)皮細(xì)胞,動脈平滑肌細(xì)胞)也產(chǎn)生生長因子,引起平滑肌增生和產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì).

　　這兩種假說密切相聯(lián),并非相互排斥.修飾后的LDL對培養(yǎng)的內(nèi)皮細(xì)胞具有細(xì)胞毒性,可引起內(nèi)皮損傷,吸引單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞,刺激平滑肌生長.修飾后的LDL還可遏制巨噬細(xì)胞的移動性,因而,一旦巨噬細(xì)胞在內(nèi)皮下間隙變成泡沫細(xì)胞,它們即被局限于此處.另外,再生的內(nèi)皮細(xì)胞(損傷后)功能上不完整,從而增加了自血漿中攝取LDL.

　　動脈粥樣斑塊可緩慢生長,幾十年后可引起嚴(yán)重的狹窄或進(jìn)展成完全性動脈閉塞.隨著時間推移,斑塊鈣化.有些斑塊是穩(wěn)定的,但另一些斑塊,尤其是富含脂質(zhì)和炎性細(xì)胞(如巨噬細(xì)胞)并覆蓋有一層薄的纖維帽的斑塊,有可能自發(fā)性裂開或破裂,使斑塊內(nèi)容暴露于血流.這些斑塊被認(rèn)定是不穩(wěn)定的,或脆弱的,與急性缺血事件有更密切的關(guān)系.破裂的斑塊激發(fā)血栓形成;血栓可栓塞,快速阻塞管腔,從而促發(fā)心臟病或急性缺血綜合征,也可逐漸并入斑塊,致使其逐步增長.

　　危險因素

　　動脈粥樣硬化主要的不可逆性危險因素有年齡,男性,早期發(fā)生動脈粥樣硬化的家族史.下面討論主要的可逆性危險因素.也有證據(jù)強(qiáng)烈提示體力活動少伴有CAD危險性增加,雖然曾提出性格類型是一個危險因素,但尚有爭議.

　　血脂水平異常　低密度脂蛋白(LDL)水平升高和高密度脂蛋白(HDL)水平下降更易于發(fā)生動脈粥樣硬化,血清總膽固醇和LDL膽固醇的水平與CAD危險性的關(guān)系是直接和連續(xù)的.HDL水平與CAD危險性呈負(fù)相關(guān).HDL下降的主要原因是吸煙,肥胖和體力活動少.低HDL也與應(yīng)用雄性激素和有關(guān)的類固醇(包括合成類固醇),β-阻滯劑,高甘油三酯血癥和遺傳因素有關(guān).

　　膽固醇水平和CAD的盛行受遺傳和環(huán)境因素的影響(包括飲食),低血清膽固醇者自低CAD盛行的國家移至高CAD盛行的國家并改變飲食習(xí)慣后,相應(yīng)地出現(xiàn)血清膽固醇水平升高,CAD危險性增加.

　　高血壓　高舒張壓或高收縮壓是腦卒中,心肌梗死(MI)和心,腎功能衰竭的危險因素.平均膽固醇水平低的團(tuán)體,其并發(fā)高血壓的危險性也低.

　　吸煙　吸煙增加了外周動脈病,CAD,腦血管病和動脈重建術(shù)后移植血管閉塞的危險.心血管高危者吸煙尤其危險,CAD危險性與每日吸煙量有劑量關(guān)系.被動吸煙也增加了CAD的危險性.男子和婦**樣易感,但女性的危險性更大.尼古丁和煙草源性化學(xué)物質(zhì)對血管內(nèi)皮有毒性作用.

　　吸煙增加了LDL水平,降低了HDL水平,提高了血一氧化碳濃度(可由此引起內(nèi)皮缺氧),并促使已經(jīng)因動脈粥樣硬化而狹窄的動脈收縮,同時還可以增強(qiáng)血小板的反應(yīng)性,有利于血小板血栓的形成,以及增加血漿纖維蛋白原和Hct濃度,引起血粘滯度增加.

　　糖尿病　胰島素依賴型和非胰島素依賴型糖尿病都會更早更廣泛地發(fā)生動脈粥樣硬化,這是該病普遍性代謝紊亂的一部分,包括血脂異常和結(jié)締組織的糖化.高胰島素血癥損害血管內(nèi)皮.糖尿病對女性是尤其強(qiáng)烈的危險因素,顯著抵消了雌性激素的保護(hù)作用.

　　肥胖　研究發(fā)現(xiàn),肥胖尤其是男性軀干肥胖是CAD獨立的危險因素.高甘油三酯血癥常伴有肥胖,糖尿病和胰島素抵抗,似乎是低LDL或HDL者及非老年人重要的獨立的危險因素.并非所有甘油三酯的升高都是致動脈粥樣變的.越小,密度越大的極低密度脂蛋白顆粒,其危險性也越大.

　　體力活動少　幾項研究證實了久坐的生活類型與CAD危險性增加有關(guān),其他研究表明經(jīng)常的鍛煉具有保護(hù)作用.

　　高同型半胱氨酸血癥　血同型半胱氨酸的升高是因為遺傳決定的代謝降低,可引起血管內(nèi)皮損傷,后者使血管易于發(fā)生粥樣硬化(參見第202節(jié)和第132節(jié)的高同型半胱氨酸血癥).

　　肺炎衣原體感染　肺炎衣原體感染或病毒感染在內(nèi)皮損害和慢性血管炎癥中起一定作用,可引起動脈粥樣硬化.

　　癥狀和體征

　　在引起臨界狹窄,血栓形成,動脈瘤或栓塞事件之前,動脈粥樣硬化呈特征性的隱匿性經(jīng)過.初期癥狀和體征表現(xiàn)為受累組織不能隨運動而增加血流量(如勞力性心絞痛,間歇性跛行),通常隨著動脈粥樣硬化病變緩慢侵犯管腔而逐漸出現(xiàn)癥狀和體征.然而,如較大動脈急性閉塞,癥狀和體征可引人注目,與閉塞有關(guān)的特異的缺血性疾患已在第16和第174節(jié)中描述.

　　診斷

　　根據(jù)危險因素和癥狀體征可疑有動脈粥樣硬化,但后者極少出現(xiàn).動脈造影術(shù)和多普勒超聲顯像通常可確定動脈粥樣變性阻塞,特殊表現(xiàn)(如CAD)的診斷在本手冊另有描述.

　　高脂血癥(參見第15節(jié))通常較早地出現(xiàn)閉塞性動脈粥樣硬化的癥狀和體征,影響腦(短暫腦缺血發(fā)作或腦卒中),心(心絞痛或MI),腸和下肢(間歇性跛行).黃色瘤(在手,肘的屈側(cè),及沿著腱鞘)和黃斑瘤有時伴有高脂血癥,尤其是家族性高脂血癥.反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎,不論其是否嗜酒,都提示有高甘油三酯血癥.高脂血癥家族史和60歲以前發(fā)生心血管病都應(yīng)檢查早期動脈粥樣硬化的存在.

　　預(yù)防

　　預(yù)防動脈粥樣硬化的心腦血管并發(fā)癥和相關(guān)的動脈栓塞最有效的方法是預(yù)防動脈粥樣硬化本身.動脈粥樣硬化的可逆性危險因素有血脂水平異常,高血壓,吸煙,糖尿病,肥胖,體力活動少,高同型半胱氨酸血癥和肺炎衣原體感染.對這些危險因素及其在動脈粥樣硬化的病因,發(fā)病機(jī)制及進(jìn)程中的作用的進(jìn)一步了解將引起對亞臨床或顯性粥樣硬化性疾病治療的更大關(guān)注,因而有助于進(jìn)一步降低發(fā)病率和死亡率.

　　血脂水平異常　至少有20個隨機(jī)試驗表明,降低血清LDL膽固醇水平可減慢病情發(fā)展或引起CAD的消退,降低冠脈事件發(fā)生率,CAD高危者(即伴有其他危險因素,如高血壓,吸煙者)及那些膽固醇明顯升高者獲益**.對于事前存在CAD者,不管LDL水平是否升高,降低血清LDL也是有益的.最近試驗表明,用他汀類降低膽固醇后,心血管和總的死亡率明顯下降.他汀類也可減慢動脈搭橋術(shù)及血LDL膽固醇水平升高者CAD的進(jìn)展(由血管造影證實).輕,中,重度高膽固醇血癥的劃分和治療指導(dǎo)已在第15節(jié)中討論過.

　　高血壓　對血壓升高病人的治療減少了腦卒中和總的死亡率,但對冠脈事件的減少不夠令人滿意,所有降低BP研究資料的集中分析表明,腦卒中危險減少40%,MI減少8%,心血管死亡率減少10%.

　　吸煙　如果可能,應(yīng)鼓勵戒煙.不管吸煙史多長,一旦戒煙,危險性減少一半.戒煙也可降低外周血管病的發(fā)生率和死亡率,減少冠脈搭橋術(shù)及MI后病人的死亡率.

　　糖尿病　盡管嚴(yán)格的血糖控制減少了糖尿病微血管并發(fā)癥的危險,但對大血管病變及動脈粥樣硬化的影響還遠(yuǎn)不清楚.糖尿病病人更常有高脂血癥和高血壓,這些危險因素與高胰島素血癥一起共同導(dǎo)致CAD危險性的增加.

　　肥胖　減肥能升高HDL水平,應(yīng)盡可能予以鼓勵.

　　體力活動少　幾項隨機(jī)試驗表明,堅持中度鍛煉可減輕CAD高危病人的臨床表現(xiàn),減少CAD死亡率.有報道有規(guī)律地鍛煉可降低MI和死亡的發(fā)生率,但尚不能明確這種關(guān)系是否具偶然性,或僅僅提示較健康者更有可能進(jìn)行有規(guī)律地鍛煉.有規(guī)律地鍛煉增加了HDL水平,并能降低血壓.

　　高半胱氨酸血癥　對伴有或不伴有低血漿維生素B的患者,可用維生素B合用或不合用葉酸來糾正,然而,這種治療是否有益尚不明了.

　　肺炎衣原體感染　對感染及炎癥在動脈粥樣硬化及其并發(fā)癥中的作用的了解正在增加,目前正在進(jìn)行試驗以評價抗生素治療能否影響感染的臨床表現(xiàn).

　　治療

　　對已有的動脈粥樣硬化的治療是針對其并發(fā)癥(如心絞痛,心肌梗死,心律失常,心力衰竭,腎衰,缺血性腦卒中和外周動脈閉塞).這些均在本手冊的其他章節(jié)中描述.

　　非粥樣硬化性動脈硬化

　　在主動脈及其主要分支的動脈硬化中,隨年齡及彈力層的減弱和破壞而發(fā)生纖維化和內(nèi)膜增厚.中層(平滑肌外層)有某種程度的萎縮,主動脈或其一至數(shù)支分支的血管管腔擴(kuò)大(擴(kuò)張),從而有可能引起動脈瘤.高血壓在主動脈粥樣硬化和動脈瘤的形成中起重要作用.可能的內(nèi)膜損傷,擴(kuò)張和潰瘍可引起血栓形成,栓塞或完全性血管閉塞.

　　血管壁彈性的全面喪失削弱了血管,易于導(dǎo)致血液沿血管層面縱向分離,這一過程為主動脈夾層(參見第211節(jié)).

　　動脈硬化指中層肥厚,內(nèi)膜下纖維化伴玻璃樣變,發(fā)生在小的肌性動脈或小動脈.高血壓是主要原因.

　　在M?nckeberg硬化(中層鈣化硬化)中,后幾年中層的平滑肌出現(xiàn)斑塊狀退化,伴有灶性鈣化,甚至骨質(zhì)形成.有時血管某一段變成僵硬的鈣化管,腔并沒有狹窄,臨床上幾乎沒有什么影響.

　　第202節(jié)　冠狀動脈疾病

　　概述

　　大多數(shù)冠狀動脈疾病(CAD)是由于營養(yǎng)心臟的大,中動脈內(nèi)膜下粥樣斑塊的沉積所致.動脈粥樣硬化損害和CAD的危險因素及發(fā)病機(jī)制已在第15節(jié)和201節(jié)內(nèi)討論.由冠脈痙攣引起的CAD較少見,常為特發(fā)性(伴有或不伴有粥樣硬化)或是由藥物如可卡因引起.罕見的原因有栓子進(jìn)入冠狀動脈,川崎病(參見第265節(jié))和脈管炎(如在SLE中).

　　冠狀動脈粥樣硬化的特征是開始呈隱匿性,常不規(guī)則地分布于不同的血管,常由于偏心性的粥樣硬化斑塊破裂,結(jié)果腔內(nèi)血栓形成而突然干擾節(jié)段心肌的血流.

　　CAD的主要并發(fā)癥有心絞痛,不穩(wěn)定型心絞痛,MI和由于心律失常所致的心源性猝死.在美國,CAD是男女兩性首要的死亡原因,大約占每年死亡總數(shù)的1/3.

　　盡管CAD的確切發(fā)病機(jī)制不清楚,但廣為知道的危險因素有血中高水平的低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和脂蛋白a,低水平的高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和血清維生素E以及較差的身體狀況.血中高水平的甘油三酯及反映胰島素抵抗的高水平的胰島素可能也是危險因素,但這種資料尚不夠明確.吸煙,高脂高熱量以及低植物化學(xué)物(水果,蔬菜中含有),低纖維素,低維生素E和維生素C的飲食,或至少部分人飲食中相對低水平的ω-3多不飽和脂肪酸(PUFAs),應(yīng)激能力差和不活動,均使CAD危險性增加.幾種系統(tǒng)性疾病(如高血壓病,糖尿病,甲狀腺功能減退癥)也伴有CAD的危險性增加.

　　近來研究表明,在20%的美國人中,CAD和血小板纖維蛋白原受體(PlA2)的一種常見的變異有關(guān).這種變異的存在與吸煙及高血壓一樣可以作為CAD的很強(qiáng)的預(yù)報因子.對有這種變異的人給予抗血小板治療是否可以預(yù)防CAD尚有待于確定.

　　近來,已經(jīng)確認(rèn)同型半胱氨酸是冠脈,外周及腦血管疾病的一個危險因子.作為一種少見的隱匿性疾病,同型半胱氨酸尿癥病人血漿總同型半胱氨酸水平比正常值高出10~20倍(高半胱氨酸血癥),使血管疾病加速,提前發(fā)生.同型半胱氨酸對內(nèi)皮有直接毒性,并能促進(jìn)血栓形成及LDL氧化.其正常值約為4~17μmol/L.總血漿同型半胱氨酸的輕度升高有多種原因,包括葉酸,維生素B6和維生素B12水平降低,腎功能不全,某些藥物以及遺傳控制的同型半胱氨酸代謝酶的變異.用其他危險因子校正以后,按濃度高低同型半胱氨酸水平在前5%的病人比后90%的人,MI及心源性猝死的危險性要高出3~4倍.不論病因?qū)W如何,同型半胱氨酸水平升高都伴隨危險性增高.近來研究表明,甚至在正常范圍內(nèi)的同型半胱氨酸亦有不同危險分級,因而降低正常血漿水平可能是有益的.

　　最簡單有效的降低血漿同型半胱氨酸的方法是每天給葉酸1~2mg,除外伴有未經(jīng)治療的維生素B12缺乏者,這種治療基本上沒有副作用.許多專家推薦,CAD病人均應(yīng)測血漿同型半胱氨酸水平,除非其水平在正常范圍低限,在治療開始均應(yīng)給予葉酸(參見第132節(jié)高同型半胱氨酸血癥).一些作過動脈切除術(shù)的病人發(fā)現(xiàn)有生物學(xué)標(biāo)記物,表明冠狀動脈有局灶性衣原體感染.這種感染和其他假定感染原在CAD起源上的作用正被進(jìn)一步研究著.

　　冠狀動脈疾病的預(yù)防

　　CAD預(yù)防通常從反轉(zhuǎn)可變動的危險因子開始.最重要的是戒煙,其他策略包括飲食調(diào)整,根據(jù)身高達(dá)到合適的體重,正確處理緊張因素和有規(guī)律地鍛煉.醫(yī)生應(yīng)治療伴危險性增加的并存疾病如高血壓(參見第199節(jié)),高膽固醇血癥,糖尿病(參見第13節(jié))或甲狀腺功能減退(參見第8節(jié)).尤其是用HMG-CoA還原酶遏制劑(他汀類-參見第15節(jié))積極地降低膽固醇已證明能挽救生命,預(yù)防不穩(wěn)定性心絞痛和MI,減少冠脈重建率.

　　飲食調(diào)節(jié)

　　脂肪　平均美國飲食中脂肪含量占總熱量的37%,美國心臟協(xié)會推薦這種比例應(yīng)降至30%,要對CAD危險有較大影響,則應(yīng)降至50歲的女性都應(yīng)考慮為心肌梗死,但**與下列原因的疾病鑒別：肺炎,肺栓塞,心包炎,肋骨骨折,肋骨軟骨分離,食管痙攣,創(chuàng)傷或勞累后胸壁肌肉觸