關(guān)于顱內(nèi)動脈瘤介入治療的手術(shù)時機(jī)，目前雖有一些爭議，但基本上已達(dá)成共識，籠統(tǒng)地講那就是：對于破裂性顱內(nèi)動脈瘤，一旦確診就應(yīng)急診處理;對于非破裂性動脈瘤，如有壓迫癥狀或破裂前兆則應(yīng)限期手術(shù)，如無癥狀則可擇期治療或動態(tài)觀察。

　　對于破裂性動脈瘤，在出血慢性期或吸收期進(jìn)行介入治療肯定要比在出血急性期治療風(fēng)險小的多。為什么出血急性期進(jìn)行介入治療風(fēng)險較大呢?主要有三個方面：(1)出血急性期動脈瘤破口被不堅固的血栓封堵，術(shù)中容易再破裂;(2)出血急性期特別是在出血后4天到半月期間，很多患者合并腦血管痙攣，即腦動脈受蛛網(wǎng)膜下腔出血的刺激痙攣變細(xì)，在進(jìn)行介入操作時有時會加重這種痙攣，造成遠(yuǎn)端腦供血不足甚至腦梗塞;(3)出血急性期病人的血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)，介入治療過程中容易出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥導(dǎo)致缺血性腦卒中。據(jù)文獻(xiàn)報道，顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率在5%～15%，死亡率在1%～5%，其中出血急性期治療的致殘致死率更高。那么，既然出血急性期治療顱內(nèi)動脈瘤的風(fēng)險這么高，是否應(yīng)該等待出血吸收后再進(jìn)行治療呢?答案是否定的。據(jù)統(tǒng)計，顱內(nèi)動脈瘤破裂出血后2周內(nèi)的再出血率高達(dá)20%，若因顧慮出血急性期介入治療風(fēng)險高而消極等待不啻于因噎廢食，因為很多病人往往等不到第一次出血吸收就死于二次出血了，從而喪失手術(shù)機(jī)會了。有時外地請我會診，車到半路對方來電，病人二次出血不行了，只好無功而返。

　　另外，合并血管痙攣不是顱內(nèi)動脈瘤急性期介入治療的一定禁忌癥。我們在造影時會發(fā)現(xiàn)，這種痙攣往往在動脈瘤近心端的局部動脈最為嚴(yán)重，因而加大了微導(dǎo)管進(jìn)入動脈瘤的難度。痙攣緩解、動脈恢復(fù)正常管徑后再行介入治療固然便于我們的導(dǎo)管操作，但存在的問題仍然是部分病人等不到痙攣緩解就死于再出血了。因此，我們不應(yīng)該因為存在血管痙攣而拖延對動脈瘤的處理，除非是很嚴(yán)重很廣泛的血管痙攣。當(dāng)然，即便是我們成功栓塞了動脈瘤，消除了動脈瘤再出血的隱患，部分病人仍然會因為頑固性血管痙攣而致殘致死。

　　關(guān)于無癥狀性動脈瘤要不要處理是很多醫(yī)生和患者都關(guān)心的問題，目前還存在爭議。我提供以下數(shù)據(jù)供參考：顱內(nèi)動脈瘤的尸檢率在0.2%~4.5%不等。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血每年的發(fā)病率為10.5/100，000(Linn，)。Juvela等對181個未破裂動脈瘤的隨訪表明，年破裂率為1.4%，從發(fā)現(xiàn)動脈瘤到破裂的平均時間為9.6年，30年累積破裂率為32%。國際未破裂顱內(nèi)動脈瘤研究(International Study of Unruptured IntracranialAneurysms, ISUIA)是迄今對未破裂動脈瘤開展的**規(guī)模研究，包括了美國、加拿大和的1 449例未破裂動脈瘤患者，平均隨訪8.3年的年破裂率為0.05% ~0.5%，明顯低于以往報道。這組流行病學(xué)數(shù)據(jù)給我們什么印象呢?那就是無癥狀動脈瘤自然病程發(fā)展的風(fēng)險可能低于手術(shù)處理的風(fēng)險，因而對偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀顱內(nèi)動脈瘤是可以不處理的，或者說是可以動態(tài)觀察的，動態(tài)觀察的手段包括MRA和CTA這些無創(chuàng)性檢查。那么什么樣的無癥狀性動脈瘤需要處理呢?我們在臨床上所掌握的原則一般是：(1)動脈瘤直徑超過5mm;(2)形態(tài)不規(guī)則;(3)介入治療預(yù)期風(fēng)險和難度不大。 但具體到病人個案來講，其偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀動脈瘤畢竟有遠(yuǎn)期出血的潛在風(fēng)險，所以到底要不要進(jìn)行干預(yù)性處理，還需臨床綜合考慮，包括醫(yī)患之間的充分溝通。

　　最后需要強(qiáng)調(diào)的是：動脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療是一項綜合治療，介入治療是其中的一部分而不是全部。對于出血急性期患者，我們急診介入處理動脈瘤可以達(dá)到防止動脈瘤再出血的目的，但術(shù)后仍然需要系統(tǒng)甚至是長期的內(nèi)科治療，這些治療包括脫水降顱壓、解痙、擴(kuò)容、補(bǔ)液、功能康復(fù)等，有時腦室穿刺、腰穿或腰大池引流釋放血性腦脊液也是必要的，出血后3～4周部分患者會出現(xiàn)遲發(fā)性交通性腦積水，可能需要外科腦室-腹腔分流術(shù)來解決。