【概述】 絨毛膜癌(choriocarcinoma)簡稱絨癌，是滋養(yǎng)層細(xì)胞的高度惡性腫瘤。約50%繼發(fā)于葡萄胎，25%繼發(fā)于自然流產(chǎn)，20%以上發(fā)生于正常妊娠，5%以下發(fā)生于早產(chǎn)或異位妊娠等。患者多為生育年齡婦女，少數(shù)發(fā)生于絕經(jīng)以后，這是因為滋養(yǎng)細(xì)胞可隱匿(處于不增殖狀態(tài))多年，以后才開始活躍，原因不明。主要臨床表現(xiàn)為在葡萄胎、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后陰道持續(xù)不規(guī)則流血，血及尿中HCG濃度顯著升高。60年代以前，該病死亡率很高，近年來化學(xué)治療方案的改進(jìn)，使絨癌的預(yù)后有了很大的改善。 【病理】絨癌多發(fā)生在子宮，但也有子宮內(nèi)未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶而只有轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)的病例。肉眼觀，子宮不規(guī)則增大，柔軟，表面可見一個或多個紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。切面可見腫瘤呈暗紅色、出血壞死的腫塊充塞宮腔，或為多數(shù)結(jié)節(jié)浸潤子宮肌層，常達(dá)漿膜，使子宮體積顯著增大，或呈彌漫息肉狀布滿子宮內(nèi)膜面，或在內(nèi)膜和肌層內(nèi)有小出血灶。腫瘤的特點是呈暗紅色、質(zhì)脆而軟的出血、壞死病灶。鏡下見，成片增生及分化不良的滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入肌層和血管。宮旁靜脈中往往發(fā)現(xiàn)癌栓，瘤組織由分化不良的兩種滋養(yǎng)層細(xì)胞組成，即細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞。這兩種細(xì)胞排列紊亂。不同腫瘤中這兩種細(xì)胞所占比例不同，有的以細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞為主，有的以合體滋養(yǎng)細(xì)胞為主，核分裂像常見。絨癌組織無間質(zhì)，常呈廣泛出血壞死，不形成絨毛結(jié)構(gòu)。如發(fā)現(xiàn)有絨毛，即使是退化的絨毛，也應(yīng)診斷為侵蝕性葡萄胎。同時卵巢還可形成多囊性黃素囊腫。黃山市人民醫(yī)院腫瘤科張徽聲

　　組織學(xué)上絨癌與一般癌腫有很大區(qū)別，絨癌沒有一般所固有的結(jié)締組織性間質(zhì)細(xì)胞，只有滋養(yǎng)細(xì)胞、血塊及凝固性壞死組織物構(gòu)成的壞死灶，也沒有固有的血管。而癌細(xì)胞是直接與宿主血液接觸取得營養(yǎng)。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　1：陰道流血 在產(chǎn)后、流產(chǎn)后，特別在葡萄胎清宮后有不規(guī)則陰道流血，量多少不定。少數(shù)原發(fā)灶已消失而僅有繼發(fā)灶者，則無陰道流血，甚至出現(xiàn)閉經(jīng)等癥狀。

　　2：假孕癥狀 由于腫瘤分泌的HCG及雌、孕激素的作用，使乳頭、外陰色素加深，陰道及子宮頸粘膜也有著色，并有閉經(jīng)、乳房增大、生殖道變軟等癥狀。

　　3：腹部包塊　因增大的子宮或闊韌帶內(nèi)形成血腫，或增大的黃素囊腫，患者往往主訴為下腹包塊。

　　4：腹痛　是由于癌細(xì)胞侵蝕子宮壁或子宮腔積血所致，或因癌組織穿破子宮或內(nèi)臟轉(zhuǎn)移所致。

　　5：轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)　 最常見的部位為肺、陰道、腦、肝、消化道等。

　　⑴ 肺轉(zhuǎn)移　絨癌因其血運(yùn)轉(zhuǎn)移的特點，故肺部最為多發(fā)，因轉(zhuǎn)移的部位不同，可產(chǎn)生不同的癥狀，如咳嗽、血痰，反復(fù)咯血。

　　⑵ 陰道轉(zhuǎn)移　癌細(xì)胞經(jīng)宮旁靜脈逆行至陰道所致，發(fā)生率僅次于肺，其特征為紫紅色的結(jié)節(jié)，突出于陰道粘膜面，為柔軟而實質(zhì)的腫塊，如表面破裂，可引起大量流血，甚至致命。

　　⑶ 腦轉(zhuǎn)移　常繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移之后，是死亡的主要原因，早期出現(xiàn)一過性腦部缺血癥狀，如繼續(xù)發(fā)展可造成蛛網(wǎng)膜下腔及附近腦組織出血等，從而引起腦疝，病人可突然死亡。

　　⑷ 肝、腎和消化道轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移灶小而未破裂出血，不易被發(fā)現(xiàn)，若破裂出血，則有相應(yīng)臟器的癥狀。

　　【臨床分期】

　　Ⅰ期：病變局限于子宮(無轉(zhuǎn)移)

　　Ⅱ期：病變轉(zhuǎn)移至宮旁、附件(近處轉(zhuǎn)移)

　　Ⅱa：病變轉(zhuǎn)移局限于宮旁、附近

　　Ⅱb：病變轉(zhuǎn)移至陰道

　　Ⅲ期：病變轉(zhuǎn)移至肺(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)

　　Ⅲa： 肺部球形陰影直徑< 3cm，或片狀陰影面積不超過一側(cè)肺之半

　　Ⅲb： 肺部陰影超過上述范圍

　　Ⅳ期：病變轉(zhuǎn)移至肝、脾、腎、腸管等器官(全身轉(zhuǎn)移)

　　【診 斷】 根據(jù)臨床特點，結(jié)合HCG測定、輔助診斷方法及可取得的病灶組織檢查，多可獲得正確診斷。

　　1：組織學(xué)檢查 以組織學(xué)診斷為準(zhǔn)，絨癌的病理特點是大片增生和分化不良的滋養(yǎng)細(xì)胞侵犯子宮肌層和血管，檢查未發(fā)現(xiàn)有絨毛或葡萄胎樣結(jié)構(gòu)，若見到絨毛，則可排除絨癌的診斷。

　　2：無組織學(xué)檢查者 凡流產(chǎn)、分娩、宮外孕以后出現(xiàn)癥狀或轉(zhuǎn)移灶，并有HCG升高，可診斷為絨癌。葡萄胎清宮后間隔一年以上發(fā)生的，亦診斷為絨癌。

　　3：懷疑有轉(zhuǎn)移時，可作CT、MRI、B超檢查，可顯示轉(zhuǎn)移灶，如病灶小則不一定能明確診斷，可做PET-CT檢查。

　　4：若高度懷疑腦轉(zhuǎn)移而CT、MRI、PET-CT檢查又不能確定，則行腦脊液與血漿的HCG測定，腦脊液HCG水平：血漿HCG水平>1:60，則示有HCG直接泌入腦脊液，即可診斷為腦轉(zhuǎn)移。

　　【鑒別診斷】 絨癌與惡性葡萄胎的主要區(qū)別：惡性葡萄胎均發(fā)生于良性葡萄胎之后，發(fā)病多在半年之內(nèi)，病檢有絨毛結(jié)構(gòu)。絨癌除發(fā)生于良性葡萄胎外(多在葡萄胎排出后一年以上)，也可繼發(fā)于流產(chǎn)及足月產(chǎn)之后，病檢無絨毛結(jié)構(gòu)。

　　【治 療】　治療原則以化療為主，手術(shù)為輔，化療幾乎已完全替代了手術(shù)，但手術(shù)治療在控制出血、感染等并發(fā)癥及切除殘存或耐藥病灶方面仍占重要地位。

　　1：化療

　　單藥化療

　　1：5-FU(五氟脲嘧啶) 標(biāo)準(zhǔn)用量26～30mg/kg.d，一般用量600～1 500mg/d，靜脈滴注，維持8小時勻速滴注，10天為一個周期。常用于病灶局限在子宮，或轉(zhuǎn)移不超出生殖器的患者。

　　2：MTX(氨甲碟磷)

　　(1)15mg/d，靜脈或15mg/d，肌內(nèi)注射，5天為一周期。適用于耐藥病例。

　　(2)10～15mg/d，連用1～3天，總量50mg，鞘內(nèi)給藥。適用于晚期腦轉(zhuǎn)移病例。

　　3. ACTD(放線菌素D，更生霉素) 一般用量400μg/d，維持4～6小時，均勻滴注，10天為一周期。常用于絨癌肺轉(zhuǎn)移者。

　　聯(lián)合化療

　　優(yōu)選藥物為MTX、VCR、5-FU、ACTD，次選藥物CTX、DDP、PYM。**根據(jù)病人的具體情況選擇最合適的藥物。如5-FU對肺、生殖器、消化道、泌尿系統(tǒng)病灶療效好，ACTD對肺轉(zhuǎn)移效果好，5-FU和ACTD臨床副反應(yīng)輕，二者聯(lián)合是治療絨癌的較好方案。MTX適用于胃腸、肝、腦等轉(zhuǎn)移灶，雖然療效好，但副作用大，只在特殊情況下應(yīng)用，為耐藥病例優(yōu)選藥物。

　　用藥原則:Ⅰ期通常用單藥治療;Ⅱ～Ⅲ期宜用聯(lián)合化療;Ⅳ期或耐藥病例則用EMA-CO方案，完全緩解率高，副反應(yīng)小。

　　副反應(yīng): 以造血功能障礙為主，其次為消化道反應(yīng)，肝功能損害也常見、嚴(yán)重者可致死，治療過程中應(yīng)注意防治。脫發(fā)常見，停藥后可逐漸恢復(fù)。

　　停藥指征: 化療需持續(xù)到癥狀、體征消失，HCG每周測定一次，連續(xù)3次在正常范圍，再鞏固2-3個療程，隨訪5年無復(fù)發(fā)者為**。

　　2：手術(shù) 病變在子宮、化療無效者可切除子宮，手術(shù)范圍主張行次廣泛子宮切除及卵巢動靜脈高位結(jié)扎術(shù)，主要切除宮旁靜脈叢。年輕未育者盡可能不切子宮，以保留生育功能;**切除子宮時，仍應(yīng)保留卵巢。

　　3：放射治療 絨毛膜癌對放療敏感。若肺部、盆腔、腹腔等孤立性病灶，手術(shù)有困難或經(jīng)多個療程化療消退不明顯者，可考慮放射治療，用直線加速器X線照射，腦轉(zhuǎn)移者可行全腦照射，不能切除的陰道轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)亦可用高劑量率后裝機(jī)局部治療。絨毛膜癌適宜劑量為～cGy/3～4周。

　　【隨 訪】 臨床痊愈出院后應(yīng)嚴(yán)密隨訪，觀察有無復(fù)發(fā)。第1年內(nèi)每月隨訪1次，1年后每3個月隨訪1次，持續(xù)至3年，再每年1次至5年，此后每2年1次。