9月的一天，山西省太原市婁煩縣農(nóng)民張鳳玲到太原市婦幼保健院做產(chǎn)前常規(guī)檢查。車剛進太原市區(qū)，張鳳玲就肚子疼。“我女兒要提前生了，當(dāng)時我嚇得腦袋發(fā)蒙。”張鳳玲的母親劉桂香說，當(dāng)時她身上就帶了幾百元檢查費，要是住院連交押金都不夠。

　　兩人心急火燎地趕到醫(yī)院后，醫(yī)生告訴劉桂香不用急，“現(xiàn)在農(nóng)民患者住院，簽個協(xié)議就行，不用交押金。”還沒等劉桂香反應(yīng)過來，女兒就通過“綠色通道”被送進了產(chǎn)房。住院幾天來，醫(yī)院對她女兒和剛出生的小外孫照顧得很好，一直沒人催她們?nèi)ダU費。“護士讓我們安心住著，出院結(jié)算就行。看完病才收錢，這在過去想也不敢想。”劉桂香說。

　　今年8月1日起，太原在全市160余家定點醫(yī)療機構(gòu)中實施了參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民享受“先住院后付費”的政策。在省會城市大范圍實行先住院后付費的新農(nóng)合服務(wù)模式，這在國內(nèi)尚無先例。

　　盡管太原市衛(wèi)生局局長郝寶清稱，“這一舉措的目的是讓農(nóng)村急危重癥、貧困患者得到及時救治，緩解醫(yī)患矛盾”，但摸著石頭過河的政策難免引起眾人擔(dān)憂：會不會刺激農(nóng)民住院就醫(yī)需求?如果新農(nóng)合資金盤子緊張、甚至崩盤怎么辦?如果出現(xiàn)很多賴賬、逃賬怎么辦?出現(xiàn)不誠信的醫(yī)院套取新農(nóng)合資金怎么辦?出現(xiàn)醫(yī)院墊付資金不夠、壓力大怎么辦?

　　實踐是回應(yīng)擔(dān)憂的較好辦法。時至今日，“先住院后付費”已實施兩月有余，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：截至目前已有超過5000人次享受了“先住院后付費”，但沒有出現(xiàn)一例逃費現(xiàn)象。

　　農(nóng)民患者“拎包入住”

　　75歲的張全發(fā)來自太原市窊流村，記者見到老張時，他正坐在山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎病科的病床上跟護士聊天。老張患有糖尿病引發(fā)的腎病，是科里的老病號，每年都要來住幾次院。和以往不同的是，最近兩次住院，老張都不用交押金，他風(fēng)趣地稱自己是“拎包入住”，享受了貴賓待遇。

　　患者因交不起醫(yī)療費被中止醫(yī)療的事情屢見不鮮，不用交錢就能看病的事確實很少見。讓老張得以享受“貴賓待遇”的“先住院后付費”政策詳細規(guī)定，凡是符合住院直補條件的參合患者，可持本人太原市新農(nóng)合醫(yī)療證(卡)、身份證(或戶口本)原件(復(fù)印件)等相關(guān)證件，與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂《太原市參合患者“先住院后付費”住院治療費用結(jié)算協(xié)議書》后，無需繳納住院押金，就可直接住院治療。患者出院時，定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)報新農(nóng)合**部分，**后個人應(yīng)承擔(dān)的費用由患者結(jié)清。

　　對于確實難以一次性結(jié)清的低保戶和特困患者，此項政策規(guī)定：可持所在村(居)委會出具的低保或特困證明，經(jīng)縣(市、區(qū))民政部門確認(rèn)蓋章后，與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂“費用延期(分期)還款協(xié)議書”，然后再辦理出院手續(xù)。這為農(nóng)村低保、貧困人群提供了方便，讓因經(jīng)濟困難而放棄住院治療的新農(nóng)合患者能夠得到及時有效的救治。

　　為方便參合患者更好享受此項政策，很多醫(yī)院大廳開通了綠色通道，設(shè)置有“先住院后付費”溫馨提示，窗口標(biāo)識清楚，程序簡單明了，只需持入院證在窗口簽個協(xié)議就可入院。

　　以患者為本的政策加上貼心的就醫(yī)措施，“先住院后付費”政策一經(jīng)推出就深受廣大農(nóng)民的歡迎。

　　過去農(nóng)民看病都是小病扛，大病挨，攢夠錢才去醫(yī)院看，往往耽誤了治療。山區(qū)農(nóng)民交費時，顫顫巍巍解開褲腰帶，小心翼翼從內(nèi)褲里往出掏錢，就怕丟了。坐在收費窗口的辦公室，太原市解放軍二六四醫(yī)院經(jīng)管科助理黃榮菊想起這些眼圈發(fā)紅。她說，現(xiàn)在他們身體不舒服了，可以“先去看病，再慢慢籌錢，普通病癥，基本上不到1萬元就能解決。現(xiàn)在只有太原市的新農(nóng)合患者，才能享受這個政策，要是能在全省普及就好了”。

　　截至8月9日，有712名參合患者享受到“先住院后付費”待遇。截至8月22日，有1763人受益，占同期入院人數(shù)的67%，特別是縣、鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)享受“先住院后付費”人數(shù)比例分別為86%、100%。截至9月21日，有3827人享受該項服務(wù)，占新農(nóng)合入院患者總數(shù)的69.66%。截至9月28日，共有7312人次參合患者住院，其中5178人次享受了“先住院后付費”，占總?cè)舜蔚?0.8%。

　　有風(fēng)險就不做那什么事也做不好

　　實施“先住院后付費”后，是否會刺激農(nóng)民住院就醫(yī)需求，如果新農(nóng)合資金盤子兜不住，甚至出現(xiàn)崩盤風(fēng)險怎么辦?

　　太原市衛(wèi)生局統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，實施“先住院后付費”后的首月，新農(nóng)合市域內(nèi)住院4669人次，市、縣、鄉(xiāng)三級分別為2224人次、2067人次、378人次。與去年同期相比，住院人次增加660人，增長14.14%。

　　“與去年同期相比住院的人次確實有所增加，增加的原因是多方面的，也是正常的。‘先住院后付費’實施后，并未引起就醫(yī)人次大幅上漲。”郝寶清說。

　　在對住院人次統(tǒng)計時調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)，實施“先住院后付費”政策后明顯出現(xiàn)了患者就醫(yī)上移的現(xiàn)象。

　　數(shù)據(jù)顯示，2012年8月，太原市市、縣、鄉(xiāng)三級定點醫(yī)院的人次流向比例分別是47.63%、44.27%、8.10%。與去年同期相比，市、縣兩級的住院人次流向比例呈現(xiàn)上升趨勢，分別增長1.99個百分點、2.91個百分點;鄉(xiāng)級下降比較明顯，下降4.90個百分點。

　　分析人員稱：“這可能與基本藥物制度實施后，鄉(xiāng)級住院服務(wù)能力有所下降有關(guān)。”郝寶清對這一現(xiàn)象并不感到意外，他稱，因為新農(nóng)合在各級醫(yī)院報銷比例的不同，過一段時間后，就醫(yī)上移現(xiàn)象會隨之自動調(diào)節(jié)，“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷100%，縣區(qū)醫(yī)院報銷80%，市區(qū)醫(yī)院只能報銷50%～55%，盡管是后付費，但終歸還是要付費的，老百姓會自行選擇合適的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。”

　　住院人次增加和患者就醫(yī)上移都會增加新農(nóng)合資金報銷的數(shù)額，太原市新農(nóng)合資金的塊頭能否抵御住呢?

　　據(jù)郝寶清介紹，太原市新農(nóng)合資金的塊頭的確不大，“大概在3.3億到3.5億元的樣子，在全市這么大的范圍實行‘先住院后付費’政策，確實要冒一定程度的風(fēng)險。”

　　“我是這么想的，干什么都會有一定風(fēng)險，只是風(fēng)險大小而已。如果說有風(fēng)險我們就不去做、不去試，那我們可能什么事情也做不好，跟在別人后面做事永遠做不出成績。”郝寶清說。

　　為了實時摸底以及時應(yīng)對，太原市出臺了“先住院后付費”日報制度。各醫(yī)院每天上報農(nóng)民住院數(shù)據(jù)，由太原市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心進行動態(tài)監(jiān)測。一旦數(shù)據(jù)有異常，特別是具有苗頭性的問題，會及時研究應(yīng)對方案。

　　相關(guān)監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，2012年1至8月，太原市新農(nóng)合統(tǒng)籌基金支出15726.85萬元，較去年增加3960.59萬元，增長33.66%;統(tǒng)籌基金使用率51.1%，較上年提高0.71個百分點。也就是說，實施“先住院后付費”后，“新農(nóng)合**支出確實有所增加，但整體運行平穩(wěn)可控”。

　　以往新農(nóng)合的報銷方式是，農(nóng)民住院時交錢，然后再拿著相關(guān)票據(jù)到新農(nóng)合管理部門報銷。而實施“先住院后付費”后，農(nóng)民看病的醫(yī)療費用需要醫(yī)療機構(gòu)先行墊付，這無疑將增加醫(yī)院的資金壓力，有人擔(dān)心醫(yī)療機構(gòu)會因為資金壓力而運行困難。

　　為了確保服務(wù)效果，緩解因醫(yī)院提前墊資而帶來的資金周轉(zhuǎn)問題，太原市改變了新農(nóng)合資金對醫(yī)療機構(gòu)的支付方式。以往是市級醫(yī)院三個月支付一次，縣級醫(yī)院一個月支付一次。實行“先住院后付費”政策后，三個月的改為一個月，一個月的改為半個月，根據(jù)實際情況，十天也可以支付。

　　《太原市參合患者“先住院后付費”住院治療費用結(jié)算協(xié)議書》規(guī)定，若住院治療費用達到或超過分段結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)(三級醫(yī)院10000元，二級醫(yī)院5000元)，患者需按新農(nóng)合報銷比例向院方結(jié)算一次，以此來緩解醫(yī)院的墊付壓力及資金風(fēng)險。

　　郝寶清認(rèn)為，衛(wèi)生行政部門既管理新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)，又監(jiān)管著醫(yī)療機構(gòu)，具有“一手托兩家”的優(yōu)勢，通過“兼顧”和“統(tǒng)籌”，能夠確保醫(yī)療機構(gòu)正常運轉(zhuǎn)和農(nóng)民利益**化。

　　“農(nóng)民不是刁民”，沒人賴賬

　　“先住院后付費”政策實施之初，有人擔(dān)心如果很多農(nóng)民患者看完病就溜，出現(xiàn)很多賴賬、逃賬怎么辦?

　　“這樣想法的前提是把農(nóng)民想象成刁民，其實農(nóng)民是很質(zhì)樸的。我在農(nóng)村生活過，知道農(nóng)村有農(nóng)村的傳統(tǒng)、規(guī)矩，如果村里的大喇叭喊哪家沒補住院的錢，左鄰右舍都聽著呢，欠賬的人會感覺很沒臉面，如果不是實在拿不出錢，是不會故意拖欠著不交的。”郝寶清說。

　　在新農(nóng)合“先住院后付費”服務(wù)模式啟動會上，郝寶清特別提到這么一句話：“‘先住院后付費’措施體現(xiàn)了衛(wèi)生系統(tǒng)服務(wù)農(nóng)民、尊重農(nóng)民、信賴農(nóng)民的信心和決心。”

　　這項政策實施兩個月來的現(xiàn)實情況如何呢?在享受“先住院后付費”的超過5000人次中，沒有出現(xiàn)一例逃費現(xiàn)象。

　　“這是很多人沒有預(yù)料到的。我的想法是，如果醫(yī)院給患者提供了優(yōu)秀的服務(wù)、溫馨的醫(yī)療環(huán)境，農(nóng)民感謝還來不及，怎么好意思賴賬呢?”郝寶清認(rèn)為，農(nóng)民住院看病拖欠賬以前也有，實施“先住院后付費”后，“不會增加壞賬賴賬，也不可能一定避免，如果出現(xiàn)了，那就通過法律的途徑去追回。”

　　為了規(guī)避風(fēng)險，太原市衛(wèi)生局建立了新農(nóng)合就醫(yī)信用系統(tǒng)，如果有人惡意逃費，醫(yī)院可通過暫停其新農(nóng)合醫(yī)保、走法律程序等方法進行追查，其家屬就醫(yī)可能也會受到影響。

　　“先住院后付費”不僅服務(wù)了農(nóng)民患者，也對醫(yī)院提出了更加嚴(yán)格的要求。據(jù)了解，為防止醫(yī)院套取新農(nóng)合資金，太原市衛(wèi)生局對該市的醫(yī)療機構(gòu)提出嚴(yán)格要求，凡是住院的患者一定要符合住院標(biāo)準(zhǔn)，**住院的才能住院，檢查完能走的就不住院。對此，太原市衛(wèi)生局制定了細則和標(biāo)準(zhǔn)對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院進行不定期檢查。

　　首先實行的就是“按床日付費”制度。將所有住院疾病分為若干類，合理確定平均住院日，經(jīng)過測算，確定各類住院疾病不同床日段的床日付費標(biāo)準(zhǔn)。按日支付，費用超出部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，結(jié)余部分歸醫(yī)療機構(gòu)所有。為避免醫(yī)院向門診轉(zhuǎn)嫁費用、不合理縮短患者住院時間以及推諉重癥患者的行為，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)測評價結(jié)果，將作為新農(nóng)合最終支付費用的重要依據(jù)。

　　作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，醫(yī)院一方面需要直接面對病患，另一方面也受到醫(yī)保基金的嚴(yán)格監(jiān)督管理。對于醫(yī)保病人，醫(yī)生們要遵守“硬杠杠”，比如住院定額、藥占比(山西省衛(wèi)生廳要求，二級定點醫(yī)療機構(gòu)使用《山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄》內(nèi)藥品的費用，占使用藥品總費用的比例達到90%以上，三級定點醫(yī)療機構(gòu)使用目錄內(nèi)藥品的費用，占使用藥品總費用的比例達到80%以上，醫(yī)療機構(gòu)非搶救生命使用藥品目錄以外的藥品，要經(jīng)過患者或家屬同意并簽字)、住院天數(shù)等。

　　此外，醫(yī)保中心、新農(nóng)合管理中心，都與定點醫(yī)院簽訂服務(wù)協(xié)議，若醫(yī)院超過次均定額的費用，省醫(yī)保將全額收繳，市醫(yī)保將按比例扣除，新農(nóng)合將給予警告，直至取消定點醫(yī)院資格。

　　郝寶清認(rèn)為，“先住院后付費”政策也在倒逼醫(yī)療機構(gòu)提高服務(wù)水平，“因為是后交費，醫(yī)院要是給患者治療得不夠好，或者過度用藥過度檢查了，那在交費的時候就會出現(xiàn)問題。”