2012年4月25日9時(shí)45分許，120指揮中心接報(bào)警電話，一患者在“天津包子鋪” 突然暈倒(醫(yī)院東門對(duì)過(guò))，指揮中心迅速指派救護(hù)車，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后發(fā)現(xiàn)，一中年男子平臥于地板上，面色青紫，呼吸停止，簡(jiǎn)單體檢發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)瞳孔散大，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，患者已經(jīng)死亡!即刻開(kāi)始徒手心肺復(fù)蘇，一邊簡(jiǎn)單詢問(wèn)病史一邊組織迅速轉(zhuǎn)移患者，時(shí)間就是生命!于9時(shí)55分患者被迅速轉(zhuǎn)移至急診搶救大廳。

　　患者張某，男，48歲，系文安縣大圍河鄉(xiāng)人，于30余年前上學(xué)時(shí)體檢發(fā)現(xiàn)右位心，全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位，糖尿病史2年，3個(gè)月前在“阜外醫(yī)院”因“先天性心臟病，先天性矯正型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、三尖瓣重度關(guān)閉不全，鏡面右位心，心臟擴(kuò)大、房顫、心功能不全，糖尿病、腦梗塞”等疾患行“三尖瓣置換術(shù)”患者曾數(shù)次在北京“阜外醫(yī)院、天壇醫(yī)院”住院治療，出院后一直口服“華法林、托拉塞米及降糖藥”等藥物治療，患者今日由妻子和孩子陪同來(lái)我院檢查凝血功能以調(diào)整“華法林”藥物劑量，在門診采血化驗(yàn)后，去“天津包子鋪”吃早點(diǎn)時(shí)突發(fā)猝死。

　　搶救大廳內(nèi)一片忙碌，氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，胸外心臟按壓，靜推搶救藥品。時(shí)間在一分一秒的過(guò)去，搶救在有條不紊的進(jìn)行著。分析患者心跳停止時(shí)間在5—10分鐘以內(nèi)，應(yīng)該有搶救機(jī)會(huì)，此時(shí)的搶救大廳內(nèi)監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)的報(bào)警聲不斷、家屬的哭喊聲、忙碌的醫(yī)生和護(hù)士，這就是戰(zhàn)場(chǎng)!

　　9時(shí)57分，監(jiān)護(hù)儀顯示—室顫!腎上腺素1mg靜推，200J電除顫準(zhǔn)備，隨著除顫儀啪的一聲，患者恢復(fù)了自主心率，持續(xù)心臟按壓，準(zhǔn)備心電圖檢查、采血化驗(yàn)，心電圖示：房顫心律、心室率約150次/分、完全左束支傳導(dǎo)阻滯。10時(shí)30分監(jiān)護(hù)儀顯示HR：79次/分、SPO2：100%、BP:95/45mmhg，呼吸機(jī)：模式SIMW、F：14次/分、Vt：400ml、 PEEP：5cmH2O、FiO2：80%，患者時(shí)有躁動(dòng)，復(fù)蘇后化驗(yàn)：血常規(guī)：WBC:16×10^9/L、RBC:5.35×10^12/L、 HG：168g/L、PLT：279×10^9/L血?dú)猓篜H：7.33、PCO2：35mmhg、PO2：400mmhg、BE：-6.7mmol/L 生化：S：12.18mmol/L、BUN：6.44 mmol/L、Cr：107.10umol/L、CK：53.6IU/L、CK-MB：63U/L、LHD：279.4U/L、K+：3.06 mmol/L、Na+：136.4 mmol/L、CL-：99.2 mmol/L。凝血：PT：29.7S、INR：2.50。

　　討論1：患者發(fā)生呼吸心跳驟停的原因?

　　患者為一中年男性，既往先心病史，此次突發(fā)呼吸心跳驟停應(yīng)為心臟原因所致，但分析心電圖無(wú)心梗表現(xiàn)、CK-MB升高、血清鉀降低，后續(xù)治療應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖及心肌酶譜動(dòng)態(tài)改變，以除外心梗，及時(shí)補(bǔ)鉀，以防止低鉀造成惡性心律失常的發(fā)生，此外應(yīng)密切監(jiān)測(cè)各個(gè)臟器功能，及時(shí)提前干預(yù)以預(yù)防心肺復(fù)蘇術(shù)后多臟器功能不全的發(fā)生。

　　11時(shí)20分患者轉(zhuǎn)入EICU監(jiān)護(hù)病房，患者時(shí)有躁動(dòng)，心室率波動(dòng)于140—160次/ 分之間，但頻發(fā)室速，短陣室顫，給予胺碘酮150mg靜推，后以1mg/min持續(xù)泵入，咪達(dá)唑侖2mg/h持續(xù)泵入，氯化鉀10ml加溫水至100ml 鼻飼管注入，每小時(shí)一次，并靜脈補(bǔ)鉀，美托洛爾25mg鼻飼管注入，其它給予補(bǔ)液、監(jiān)控血糖、監(jiān)控重要臟器功能等對(duì)癥支持處理。15：00時(shí)：患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，持續(xù)氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，模式SIMW、F：14次/分、Vt：400ml、PEEP：5cmH2O、FiO2：35%，心電監(jiān)測(cè)示：HR：101次/分、SPO2：100%、BP:144/106mmhg，R：21次/分。雙瞳孔約3mm，光反射遲鈍，雙肺呼吸音清，無(wú)羅音，心率 100次/分，律不齊，右側(cè)第四肋間鎖骨中線聞及金屬開(kāi)瓣音。患者5小時(shí)入量約1150ml，出量700ml，均為尿量。15:10采血化驗(yàn)：S：8.7 mmol/L、BUN：7.35mmol/L、Cr：117.0umol/L、CK：48.5IU/L、CK-MB：35U/L、LHD：280U/L、 K+：3.56 mmol/L、Na+：137.4 mmol/L、CL-：102.3 mmol/L。

　　討論2：心肺復(fù)蘇術(shù)后患者頻發(fā)室速、室顫的原因及處理?

　　此患者為心臟原因所致猝死，監(jiān)測(cè)心電圖及心肌酶無(wú)動(dòng)態(tài)改變，復(fù)蘇后血鉀較低，結(jié)合患者病史分析猝死原因?yàn)榈外浰聬盒孕穆墒С！Ｐ姆螐?fù)蘇術(shù)后又極易引發(fā)惡性心律失常，2006年《室性心律失常診療和心源性猝死預(yù)防指南》將“交感風(fēng)暴”定義為 24h小時(shí)內(nèi)自發(fā)2次或2次以上的室速或室顫，須緊急治療的臨床癥候群。交感風(fēng)暴發(fā)生的機(jī)制為：1、交感過(guò)度激活時(shí)廣泛而有害的離子通道作用，交感風(fēng)暴發(fā)生時(shí)過(guò)量的兒茶酚胺與受體結(jié)合，經(jīng)過(guò)系列的酶促反應(yīng)使細(xì)胞膜離子通道的構(gòu)型最終改變，導(dǎo)致大量的鈉、鈣離子內(nèi)流及鉀離子外流，引發(fā)各種心率失常，特別是惡性室性心率失常。2、交感神經(jīng)的激活呈惡性循環(huán)(1)心率增快、血壓升高、疼痛等癥狀(2)反復(fù)的體外電復(fù)律或ICD電擊除顫(3)快速性室性心律失常和電復(fù)律時(shí)引起嚴(yán)重腦缺血，能進(jìn)一步導(dǎo)致中樞性交感興奮，上述情況使交感風(fēng)暴加劇。治療以補(bǔ)鉀、靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑及苯二氮卓類藥物為主。當(dāng)然β受體阻滯劑的應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥，尤其此類患者應(yīng)注意其心功能及血壓的情況，須謹(jǐn)慎使用。

　　17:00時(shí)，患者在EICU治療已經(jīng)5小時(shí)，生命體征較為穩(wěn)定，心電監(jiān)護(hù)示：HR：83次/分、SPO2：100%、BP:96/50mmhg，R：16次/分，但患者血壓偏低，治療應(yīng)以保護(hù)重要臟器功能，積極進(jìn)行液體復(fù)蘇，但進(jìn)行液體復(fù)蘇同時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)心腎功能，在保證腦、肝、腎等重要臟器灌注的同時(shí)，注意監(jiān)測(cè)心功能的變化。4月26日7:00，患者心肺復(fù)蘇后約9小時(shí)，生命體征穩(wěn)定，9小時(shí)入量3569ml，出量2900ml。8:10分，停用咪達(dá)唑侖，10分鐘后患者順利脫機(jī)拔管。

　　討論3：心肺復(fù)蘇術(shù)后患者的液體復(fù)蘇。

　　對(duì)于心肺復(fù)蘇術(shù)后的患者，積極的液體復(fù)蘇顯得尤為重要。因?yàn)樾姆螐?fù)蘇術(shù)后患者全身器官處于缺血再灌注損傷時(shí)期，如不進(jìn)行積極有效的治療患者極易發(fā)生多器官的功能衰竭，給后續(xù)的治療帶來(lái)很大的麻煩，但在進(jìn)行液體復(fù)蘇的同時(shí)**監(jiān)測(cè)患者的心肺功能，臨床上監(jiān)測(cè)心肺功能常用的手段有：肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管、PiCCO監(jiān)測(cè)儀、通過(guò)深靜脈置管監(jiān)測(cè)CVP等，但任何一種監(jiān)測(cè)設(shè)備都不能準(zhǔn)確反映患者的心肺功能，這就需要我們?cè)谂R床工作中**結(jié)合患者的實(shí)際情況及臨床表現(xiàn)，綜合的分析和判斷，以期給患者的治療帶來(lái)**的指導(dǎo)價(jià)值。急診EICU現(xiàn)在能夠通過(guò)飛利浦監(jiān)護(hù)儀和深靜脈置管監(jiān)測(cè)CVP，給臨床治療帶來(lái)很大的指導(dǎo)價(jià)值。2008年以國(guó)際復(fù)蘇委員會(huì)(ILCOR)為代表的國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救學(xué)界正式發(fā)表《心臟驟停后綜合癥共識(shí)報(bào)告》。 報(bào)告對(duì)心肺復(fù)蘇后患者的治療提出了具體的治療建議，對(duì)于心肺復(fù)蘇后的液體復(fù)蘇，報(bào)告指出：心臟驟停自主循環(huán)恢復(fù)后的最初24 h內(nèi)，輸入3.5—6.5 L 晶體溶液，以使右心房壓力處于8—13 mmHg，或者輸入3.5±1.6 L 液體以使中心靜脈壓處于8—12 mmHg。對(duì)于心跳驟停的患者高級(jí)生命支持的時(shí)間越早、微循環(huán)開(kāi)通的時(shí)間越早患者的生還機(jī)會(huì)就越大。誠(chéng)然對(duì)于心肺復(fù)蘇后綜合癥患者需要同時(shí)處理的問(wèn)題還有很多，包括血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、腦功能監(jiān)測(cè)、機(jī)械通氣、感染的控制、血糖的監(jiān)控、原發(fā)病的處理、亞低溫治療、患者的鎮(zhèn)靜等一系列的問(wèn)題，在這里就不過(guò)多的贅述了。

　　4月30日，15:00，患者已在EICU治療5天，一般狀況較好，飲食、二便正常，心電監(jiān)測(cè)示：HR：73次/分、SPO2：100%、BP:100/60mmhg，R：16次/分。查體：T:36.5°C，神清，呼吸平穩(wěn)，雙瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙肺呼吸音清，可聞及細(xì)濕羅音，心率73次/分，律不齊，雙下肢不腫。后轉(zhuǎn)入心內(nèi)一科，在心內(nèi)一科繼續(xù)治療11天，患者于2012年5 月11日痊愈出院。

　　急診EICU開(kāi)診一年多以來(lái)，成功的救治了大量的危重患者，在給患者的臨床治療中，我們既要總結(jié)成功的經(jīng)驗(yàn)還要總結(jié)失敗的教訓(xùn)，為以后的治療積累臨床經(jīng)驗(yàn)，更好的為患者服務(wù)!