醫(yī)院基本外科黃東航

　　甲狀腺結(jié)節(jié)女:男約為4:1.結(jié)節(jié)發(fā)生率隨著年齡的增加 ，>=50歲在美國發(fā)生達5%。行尸檢，手術(shù)或B超，結(jié)節(jié)發(fā)生率更高。50%的結(jié)節(jié)是良性。每年新的結(jié)節(jié)發(fā)生率0.1% ，開始于生活早期。有頭頸部放射史發(fā)生率較高達2%。

　　相比之下，甲狀腺癌是不常見的。在美國，一生中被診斷為甲狀腺癌的風(fēng)險為1%(婦性0.845，女性0.305)。年在美國有22，000新診甲狀腺癌病例，**的流行病學(xué)估計患病數(shù)為293 000。如同甲狀腺結(jié)節(jié)，甲狀腺癌的發(fā)生率女性是男性的3倍。甲狀腺癌每年發(fā)生率已增至4%，在女性居所有惡性腫瘤的第8位。年齡在15-24歲人群當(dāng)中，甲狀腺癌占所有診斷的惡性腫瘤的7.5%-10%。甲狀腺癌在白人中發(fā)生率高于黑人。據(jù)-年期間數(shù)據(jù)統(tǒng)計，雖然各個年齡段都可發(fā)生甲狀腺癌，但高發(fā)年齡在女性為50-54歲，在男性為65-69歲。

　　據(jù)NCDB(國家癌癥數(shù)據(jù)庫)統(tǒng)計在年年10期間53，856名甲狀腺癌病人接受治療，80%為乳頭癌，11%為濾泡癌，3%為霍斯勒氏細胞癌，4%為髓樣癌，2%為未分化癌。在年，在美國近名患者死于甲狀腺癌。有趣的是，雖然甲狀腺癌多見于女性，死亡率男性高于女性，因為男性患者被診斷時的年齡較大。

　　發(fā)生率從至增加240%，但死亡率減少44%。雖然這些統(tǒng)計數(shù)據(jù)有許多不定因素發(fā)生變化，但是發(fā)生率增高可能跟放射接觸增加相關(guān)。相反的，死亡率的降低可能是更多的治療方式的使用，但這個結(jié)論可能存在時間優(yōu)秀偏倚。

　　分化甲狀腺癌的治療

　　分化甲狀腺(包括乳頭狀癌，濾泡狀癌)治療存在所多挑戰(zhàn)，那是因為很少有相關(guān)的臨床試驗進行。存在許多不一致的意見。盡管如此，大多數(shù)甲狀腺癌患者通過內(nèi)外科治療仍能**，如果有需要還可以采取131I放射治療，甲狀腺素內(nèi)分泌治療。外放療、化療在甲狀腺癌的治療當(dāng)中，地位比較低。

　　放射導(dǎo)致甲狀腺癌

　　暴露于離子放射是目前單獨肯定的引起甲狀腺癌的環(huán)境因素，通常是乳頭狀癌。年青的甲狀腺腺體比任何器官都更容易在放射介導(dǎo)下發(fā)生癌變。事實證明，甲狀腺是單獨一個少于0.01Gy劑量就可致癌變風(fēng)險的器官。在女性，尤其是有家族史的人群當(dāng)中，放射更易導(dǎo)致甲狀腺癌的發(fā)生。認為遺傳因素在甲狀腺癌的發(fā)生也較重要。接受放射在前5年，每年發(fā)生率為2%，30年發(fā)生率達到高峰，40年依然有較高的發(fā)生率。

　　到目前為止的研究認為131I照射比Y射線外照射致癌可能性少。然而，更多的研究認為131I沒有致甲狀腺癌發(fā)生可能，或可能性很小。在chernobyl 原子核反應(yīng)事件中，許多孩子因暴露于放射性碘的微粒而得甲狀腺癌。證實131I和其它短半衰期的放射線潛在致甲狀腺癌作用，尤其是那些年齡小于10歲的。雖然放射所致的甲狀腺癌傾向于更具有侵襲性有更高復(fù)發(fā)率，預(yù)后生存率卻沒有區(qū)別。

　　分化甲狀腺癌

　　臨床表現(xiàn)和診斷

　　分化甲狀腺癌長期沒有癥狀，通常為單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)。然而，從良性結(jié)節(jié)中區(qū)分出惡性結(jié)節(jié)比較困難。因為良性結(jié)節(jié)發(fā)生率那么高，而惡性結(jié)節(jié)發(fā)生相對來說又是那么低。而且良惡性結(jié)節(jié)通常都沒有癥狀。50%的惡性結(jié)節(jié)因為體檢發(fā)現(xiàn)，如意外影像學(xué)檢查或良性結(jié)節(jié)手術(shù)。其余50%病人自己發(fā)現(xiàn)，通常是注意到無癥狀結(jié)節(jié)。讓人遺憾的是大多數(shù)病人都在隋性期以后才發(fā)現(xiàn)癌的存在，等診斷時可能為相對晚期。

　　影響惡性的因素

　　結(jié)節(jié)的大小，小于1cm無癥狀甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中發(fā)生率其實很高，他們大都是因為頭頸部其它疾病做影像學(xué)檢查時被無意發(fā)現(xiàn)。小于1cm的結(jié)節(jié)很少被證實為惡性，一般無需做活檢。相反結(jié)節(jié)大于4cm認為惡性可能性很大。

　　雖然50%的惡性結(jié)節(jié)都是無癥狀的，在癥狀出現(xiàn)前進行檢查，有助于惡性結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)，有以下7種情況時要注意懷疑是惡性結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)固定，與周圍組織粘連，相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)腫大，聲帶麻痹，迅速增大，入侵頸內(nèi)器官引起癥狀。2項或更多上述表現(xiàn)被發(fā)現(xiàn)，可擬診甲狀腺癌。一個病人的年齡和遺傳也可影響惡性的可能性。小于15歲大于60歲患者的結(jié)節(jié)惡性結(jié)節(jié)的風(fēng)險增加，一個大于60歲的患者出現(xiàn)結(jié)節(jié)惡性的風(fēng)險是中年人的4倍。其它一些因素增加惡性可能性：1、有頭頸部放射史。2、家族性甲狀腺癌史。3、某一特點性家族性綜合征，包括有甲狀腺癌。4、有其它相關(guān)的多發(fā)內(nèi)分泌不典型增生2型綜合征(MEN 2)，如甲旁亢，嗜鉻細胞瘤，manfanoid 習(xí)慣，粘膜相關(guān)性神經(jīng)瘤。5、B超發(fā)現(xiàn)微鈣化灶。

　　最初檢查

　　細針穿刺FAN結(jié)節(jié)或可疑淋巴結(jié)，在臨床甲狀腺功能正常的病人被推薦為優(yōu)選診斷方法，在任何圖像檢查進行之前。較好血漿TSH結(jié)果應(yīng)在FAN之前進行。但首診時進行FAN在很多情況下是不實際的。在建議所有結(jié)節(jié)病人行血漿降鈣素水平的測定，但美國學(xué)者認為測定血漿降鈣素水平，收效不明顯，不建議常規(guī)進行。B超在用作評估結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險越來越多，但還不是標(biāo)準(zhǔn)的檢查方法。

　　FNA細胞學(xué)結(jié)果通常被分類為：1、癌。2、慮泡細胞或霍斯勒氏細胞增生(可疑或不典型增生)。3、甲狀腺瘤。4、取樣不夠診斷。5、良性。取樣不夠診斷時要求重取，因為50%取樣不夠診斷的標(biāo)本重取可以獲得診斷。在重取的病人當(dāng)中5%的女性患者，30%的男性患者被確診為惡性結(jié)節(jié)。FNA發(fā)現(xiàn)大量慮泡，沒有或很少有膠質(zhì)時，很難區(qū)分良惡性，但一般要求手術(shù)，因為這種病人近20%為微浸潤性慮泡癌。重復(fù)FNA在這種病人當(dāng)中不宜進行，因為不能解決診斷不明的問題。在術(shù)前，若血漿TSH水平，甲狀腺131I或99礙掃描發(fā)現(xiàn)熱結(jié)節(jié)，通常不用手術(shù)。甲狀腺功能正常的病人，細胞學(xué)檢查疑為慮泡細胞或霍斯勒氏細胞增生，伴有TSH低，熱結(jié)節(jié)，要重新評估，按毒性甲亢治療。甲狀腺功能正常的病人，細胞學(xué)檢查疑為慮泡細胞或霍斯勒氏細胞增生，伴有TSH高，手術(shù)或甲狀腺片治療，甲狀腺片治療觀察期間發(fā)現(xiàn)甲狀腺增大明顯建議針吸或手術(shù)。TSH正常手術(shù)。FNA診斷為良性病變不要求再次穿，除非有增大證據(jù)。用甲狀腺激素遏制良性結(jié)節(jié)效果有爭議建議進行臨床試驗。

　　當(dāng)FNA診斷為甲狀腺癌局限于甲狀腺內(nèi)或區(qū)域淋巴結(jié)內(nèi)，有足夠的機會**。然而5%的乳頭狀癌病人，10%的濾泡型癌、霍斯勒氏細胞癌的病人發(fā)現(xiàn)時有遠處轉(zhuǎn)移，**的可能性大大減少。

　　分化好的甲狀腺癌預(yù)后和復(fù)發(fā)

　　NCDB研究表明，乳頭狀癌，濾泡癌，霍斯勒氏細胞癌的10生存率分別為93%，85%，76%。雖然說未分化癌的惡性程度高，但死于甲狀腺癌的病人近95%是上述三種類型癌。

　　依賴于最初的治療和其它一些預(yù)后變量，近30%的分化病人在幾十年內(nèi)復(fù)發(fā)，66%的這些復(fù)發(fā)病人在治療后第一個十年內(nèi)復(fù)發(fā)。雖然復(fù)發(fā)通常不是致死性，但是頸部復(fù)發(fā)一般較嚴重，被認為是一種潛在的致死因子。一項大規(guī)模的研究表明，頸部淋巴復(fù)發(fā)最常見占74%，隨后是殘留甲狀腺復(fù)發(fā)占20%，氣管或肌肉復(fù)發(fā)6%。在所有復(fù)發(fā)的人群當(dāng)中有8%病人死于復(fù)發(fā)。21%的病人存在遠處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，63%在肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的病人，有50%死于癌。

　　年齡，分期，性別

　　雖然有很多因素影響乳頭狀癌與濾泡癌的結(jié)局，但最重要的兩個因素是：年齡和分期。相當(dāng)數(shù)量的研究表明，年齡是重要的預(yù)后因素。甲狀腺癌在40歲以后的病人，致死更多，以后逐步升高，60歲后急劇升高。然而，腫瘤復(fù)發(fā)于死亡率曲線不一樣。小于20歲和大于60歲的病人復(fù)發(fā)率較高，達40%。其它年齡段為20%。

　　小孩子類型較差更易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，但預(yù)后好。一項研究表明，雖然小孩子預(yù)后好，90%存活20年，標(biāo)準(zhǔn)死亡率比較預(yù)期高出8倍。到目前為止，一些作者相信對于年青患者有如此好的預(yù)后，所以腫瘤特點顯得不重要。因此，他們將年青患者的腫瘤劃為低風(fēng)險腫瘤，只行單純的腺葉切除，但是大多數(shù)臨床醫(yī)生認為在判斷預(yù)后和制定治療方案時，腫瘤分期和病理特點與年齡同樣重要。

　　預(yù)后男性比女性差，但是區(qū)別不是很明顯。一項研究發(fā)現(xiàn)性別一個獨立預(yù)后因素，男性比女性高出2倍。因為這個風(fēng)險因素，男性患者尤其是年齡大于50歲，將要引起高度注意。

　　家族綜合征

　　家族性非髓樣癌占乳頭狀癌的5%，這些病人比散發(fā)病人更有侵襲性。一項研究表明家族性乳頭癌常傾向于多病灶、雙側(cè)，經(jīng)常有血管入侵，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，具有更高的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移可能。另外一些家族性綜合征與乳頭狀癌相關(guān)如：Gardner's綜合征，F(xiàn)AP，Carney綜合征，Cowden's綜合征。這些病例與原發(fā)癌的預(yù)后都不一樣。

　　腫瘤因素影響預(yù)后

　　某種特定的腫瘤特點將影響腫瘤預(yù)后。可能最重要的因素是腫瘤的組織類型，原發(fā)腫瘤大小，局部浸潤，遠處轉(zhuǎn)移。

　　組織類型：雖然典型乳頭狀癌生存率很好，腫瘤死亡率與特點的分化子類型有很好的一致性，分化好的腫瘤有包膜，約占10%乳頭癌，是良好預(yù)后的表現(xiàn)。預(yù)后不好與下面因素有關(guān)：1、未分化腫瘤、高細胞乳頭變，10年致死率達25%。2、柱狀變異乳頭狀癌，增長迅速，90%的死亡率。3、彌漫性硬化性變異，整個甲狀腺浸潤。濾泡樣變異性乳頭狀癌，濾泡樣結(jié)構(gòu)，典型的乳頭狀細胞，比起一般乳頭狀癌沒有顯示更壞的預(yù)后。

　　濾泡狀癌典型有包膜的孤立結(jié)節(jié)比乳頭癌更富有侵襲性。有濾泡結(jié)構(gòu)，診斷為癌，是由于濾泡細胞浸潤至包膜或血管。穿破包膜預(yù)后較差。許多濾泡狀癌轉(zhuǎn)移可能性較小，那些只有輕度穿破包膜沒有血管轉(zhuǎn)移的。這些病變與乳頭狀癌相似很少有可能引起遠處轉(zhuǎn)移或致死。FNA或冰凍可能不能從濾泡狀瘤中區(qū)分出小的入侵性濾泡癌，只能通過常規(guī)病理切片，看到入侵包膜才能確診，導(dǎo)致手術(shù)安排的延遲。高侵襲性的濾泡癌不是很常見，他們在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)入侵周圍組織，及血管。80%這些腫瘤發(fā)轉(zhuǎn)移，20%的病人在被診斷后幾年內(nèi)致死。預(yù)后差與病人年齡大，分期高，腫瘤體積大密切相關(guān)

　　乳頭癌與濾泡癌預(yù)后相似，如果腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，直徑小于1.0cm，或微轉(zhuǎn)移兩者都有較好的預(yù)后。如果出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，高侵襲預(yù)后差。

　　當(dāng)腫瘤的大部分細胞由霍斯勒氏細胞組成時，這種疾病被定義為霍斯勒氏細胞癌，雖然WHO分期認為它是濾泡型癌的一種變型，但是分子生物學(xué)研究認為它更像是乳頭狀癌。通過FNA或冰凍區(qū)分良惡性霍斯勒氏細胞經(jīng)常是不可能，但大于4cm腫瘤經(jīng)常是惡性的。一些人認為霍斯勒氏細胞癌更富有侵襲性，死亡率高，30年死亡率為25%，尤其是年齡大，腫瘤大的病人。NCDB報道，10存活率乳頭癌或濾泡癌為85%，霍斯勒氏細胞癌為76%。

　　二個研究表明，霍斯勒氏細胞癌肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為25%，35%，約為乳頭癌發(fā)生率的2倍。與乳頭癌比更少有霍斯勒氏細胞癌對131I濃聚。一項研究表明在100名出現(xiàn)遠處肺轉(zhuǎn)移的病人，乳頭狀癌濾、泡狀癌當(dāng)中有超過50%的病人肺轉(zhuǎn)移攝取131I，乳頭狀癌為64%，為60%。而霍斯勒氏細胞癌只有36%。

　　原發(fā)腫瘤大小

　　乳頭狀癌小于1cm，命名為微小癌，通常在良性甲狀腺病手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)率致死率幾乎為零。

　　另外一些生物學(xué)行為較差小乳頭癌的臨床表現(xiàn)不同。例如，約20%的多發(fā)微小癌出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。一些研究發(fā)現(xiàn)近60%的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移來自多發(fā)的微小癌，這種腫瘤更可能出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。

　　腫瘤小于1.5cm乳頭癌或濾泡癌不會發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，而較大腫瘤30年內(nèi)復(fù)發(fā)率為33%。小于1.5cm乳頭癌或濾泡癌30年死亡率為0.4%，而較大腫瘤(>1.5cm)為7%(P